半年前一个早上，67岁的施某，在吃完早餐之后，就去打麻将，打了一个小时左右，突然感觉恶心、呕吐，并呕出了早餐吃的食物，呕吐时还带有轻微胸闷和出汗，全身无力。于是大家就马上通知他家人，医院急诊室。
医生检查后说血压正常，心跳正常，这时候，施某觉得全身无力更明显，并且有些头晕，想睡觉。医生说暂时未能明确是什么病所致，建议做心电图，抽血检查明确是否有心脏问题。病人和家属觉得病人平时没有冠心病，有糖尿病、有高血压。
现在，施某没有明显胸痛，只是恶心、呕吐，轻微胸闷和全身无力，精神越来越差，家人认为不可能是心脏问题，怀疑是中风的先兆，医院医生的建议，并且签名拒绝心电图、抽血检查，医院看神经科医生。
下午，施某来到我院，挂了神经内科的号。在神经科方诊时，血压/60mmHg，心率96次/分，无偏瘫、无神经损伤定位表现，已经没有胸闷，无恶心、无呕吐，就是乏力及神志越来越差，想睡觉。
在家人的要求下，做了个急诊脑核磁共振检查，未发现有急性脑梗塞及脑出血，神经科医生解释不通病人的病情，于是把病人带到急诊室，交急诊科医生进一步观察。
在急诊室，医生马上为病人做床边心电图。心电图：考虑急性心肌梗塞，于是，立即请心内科医生会诊。心电图如图1显示：“AVR、AVL、V1-3导联的ST段明显抬高；其他导联ST段明显下降”。
图1、急性前壁心肌梗塞我们考虑是急性冠状动脉左主干，或者近似左主干的严重狭窄，马上送介入室，经冠脉造影发现，如图2示意图中血管的蓝色处闭塞；在主干分出的两支血管都在近端出现产重狭窄，分别是完全闭塞（A处)，和次全闭塞95%（B处)。
图2、冠状动脉闭塞示意图急性心肌梗塞诊断明确！分别于两处各放了一个支架，之后，施某血压回升至/80mmHg，乏力和嗜睡消失。3天后出院，门诊规范治疗。近日他再来门诊复诊，无不适，生活正常。
这个病人，因为有糖尿病、高血压、血脂高、吸烟，所以有多处冠状动脉狭窄，这次两支大的冠状动脉(前降支，和左旋支)闭塞和严重狭窄，所以心肌血液供应明显下降，发生大面积的急性心肌梗塞。以致心脏泵出血液的能力突然下降，就出现血压低，脑和全身供血不定的情况，包括胃肠道和四肢。
于是，胃肠急性缺血、迷走神经兴奋，表现为恶心、呕吐；脑供血不足，就表现为神志改变，乏力与全身供血不足和脑供血不足有关，开始轻微胸闷可能是不典型的“胸痛”表现，或者就像病人考虑那样是“恶心，呕吐”所致。
这个施某的急性心肌梗塞，特殊之处是“有严重的血管闭塞，而无明显的胸痛“，以致诊断困难，被忽视。
为什么会出现“胸痛不明显的急性心肌梗塞”呢？正常人当发生的心肌缺血、缺氧时，心脏跳动时产生的代谢产物，如乳酸两同酸磷酸等，就不能很好排出，就刺激局部的心脏自主神经，传到大脑产生疼痛感。
当长期患有糖尿病时，人的神经感知功能下降，对疼痛的感觉下降，所以就会出现“心绞痛不明显的冠心病”，和“没有胸痛，或者胸痛不明显的急性心肌梗塞”。某些无病尿病的老人也会不典型，道理一样是神经感觉不敏感。
所以，对于有糖尿病的病人，不要因为没有典型胸痛，就忽略了冠心病的诊断，甚至错失急性心肌梗塞的抢救时机。