常有人说，买保险容易理赔难，但其实保险是一个监管非常严格的行业，只要符合条款，保险公司绝对不敢拒赔。
但如果被保险人所患疾病的具体特征与保险条款进一步列明的病症表现不符时，保险公司是否可以拒赔呢？
下面，慧赔哥就通过真实的案例带你来看看！
1案例简介
年1月9日，王某突然发觉后背疼痛，但因为工作繁忙，也没有放在心上，心想可能过几天就好了。但直到14日，疼痛依旧，甚至加重且伴胸闷。
14医院就诊。医院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，当即要求王某住院治疗，为其实施了“单根导管的冠状动脉造影术+冠状动脉药物涂层支架置入术”。
（图片来源：pixabay）面对高昂的医疗费，王某想起自己曾在年5月29日，向保险公司为自己投保了一份重疾险，保额20万元。保险期为年11月1日至年10月31日。
于是，王某在出院后向保险公司提出理赔申请，但却遭到了保险公司的拒赔，拒赔理由为：“经本公司审核，您目前的身体状况未达到保险合同约定的重大疾病给付条件”。
收到拒赔通知的王某气愤不已，认为保险公司就是在玩文字游戏，卖保险时说的好听，理赔的时候就各种刁难。一怒之下，王某将保险公司告上法庭，请求理赔。
2被保险人观点
王某认为：根据《保险法》第三十条规定，当事人对“重大疾病”释义条款理解发生歧义时，首先应当按照“重大疾病”词句本身进行文义解释，即：凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。其次，对格式条款有两种以上解释的，应做出有利于被保险人和受益人的解释。
经医院明确诊断，自己患急性心肌梗死，且医院也进行了手术治疗。这一事实证明，在保险期内，王某已经发生了属于常人所理解的重大疾病，对格式条款应当做出有利于王某的解释。
保险公司应当赔付重大疾病保险金20万元。
3保险公司观点
保险公司认为：保险合同约定，重大疾病覆盖范围包括35种重大疾病。其中，“急性心肌梗塞”，又属于中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》）规定的应包括的六种疾病之一，其定义为:“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少3项条件:
1)典型临床表现、例如急性胸痛等；
2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
根据王某提交的《心电图报告》记载，其在年1月15日至1月18日期间，共进行了4次心电图检查，结果均为正常，未提示急性心肌梗塞。此外，王某未提交能够证明其在发病后90天左心室功能降低等证据。
（图片来源：pixabay）在本案所涉保险合同范围内，重大疾病不是一个医学的术语，而是一个保险学的术语。保险合同及条款均采用《使用规范》对重大疾病、心肌梗塞作出定义，其作用在于明确保险责任范围。《使用规范》由中国保险行业协会制定，不存在有利于保险人，或者有利于被保险人和受益人的情形。
综上，王某所患疾病未到达《使用规范》所列出的条件，即仅满足了第一条和第三条两项条件，未同时满足三项条件，保险公司不承担给付保险金的义务。
4争议点
在王某已明确诊断为条款列明的重大疾病，但其疾病的具体特征与保险条款进一步列明的病症表现不符时，保险公司拒赔是否合理？
5法院判决
王某的出院诊断已明确写明为急性非ST段抬高型心肌梗死，与保险条款中约定的重大疾病中的“急性心肌梗死”相符。虽然保险条款中进一步写明了4种病症表现，但此约定不能推翻正式的医学诊断。即使王某并不具备全部的条款写明的症状，亦无法否认其确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死。
经判决，保险公司赔偿王某重大疾病保险金20万元。
6慧赔哥思考
在我国，法官拥有自由裁量权，所以本案当中，法院的判决结果，仅能作为参考，无法保证每一例类似情况，最终的诉讼结果都如此案一致。
从客观角度来说，保险条款是合同双方的约定，遵循条款更是一种合同精神、契约精神。
本案被保险人王某的情况，虽然临床诊断、症状以及心肌酶或肌钙蛋白等指标确实符合条款约定，但是仍没有达到符合本病赔付条件的四个条件当中的至少三个。换句话说，即使法院判被保险人败诉，也不是没有道理。
（图片来源：pixabay）本案的另一个关键点就是：王某在最初发病时的心电图是什么样的？
虽然不得而知，但慧赔哥猜测极有可能是符合保险条款的赔付条件的。为什么这么推测呢？听我细细道来：
在本案中所涉及了一个医学上的知识点，即非ST段抬高型急性心肌梗死是否可能出现本案中所出现的心电图正常的情况。那么，非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常情况下是怎样的呢？
① ST段突然显著压低，并逐渐加重，持续数日或数周后可逐渐恢复至原有状态。
② ST段压低的导联上出现T波对称倒置，呈冠状T波，并逐渐加深，持续数日后倒置可逐渐变浅或恢复至原有状态。
③ 无显著的QRS波群变化。
而本案中，王某从年1月9日开始，出现后背疼痛，14日疼痛加重且伴胸闷，14医院就诊，也就是说王某1月9日就出现了症状，到14日才就诊，所以确实存在“本该出现在心电图上能体现急性心肌梗死特征的ST段变化，因推迟就医导致在心电图上体现不出”的可能性。如果王某患病情况确实达到重疾条件，但因未及时抓住发病时的心电图变化而被拒赔，就客观事实来说，确实有点冤枉。
由此，还是呼吁观看此文的每一位朋友：
无论您是否购买了保险，在突然出现后背疼痛时，一定不要掉以轻心，后背痛不一定全是颈椎病、肩周炎、筋膜炎等病导致，也有可能是急性心肌梗死。医院越能得到及时有效的治疗，而且，在您购买保险的情况下，也减少了产生某些争议甚至诉讼的可能性。
（图片来源：pixabay）本文案例来源于中国裁判文书网，本文仅代表作者本人观点，与好慧赔无关。好慧赔对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何保证。请读者仅作参考，特此声明！
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