这例患者病史虽然不长，但反复出现心衰症状，在又一次住院时，院内即启动了沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，患者心功能很快好转，心脏缩小，生活质量提高，其方案值得借鉴。
点评专家
卜*教授
现任上海交通大医院心内科，主任医师；上海交通大学内科学博士生导师。同时兼任中华医学会心血管病学分会全国青年委员，中华医学会心血管病学分会影像学组委员，上海市医学会心血管病专科委员会青年委员，东方心脏病学会议转化医学论坛秘书等学术团体职务；担任期刊编委、审稿人，基金评审专家的职务。
自年起以第一承担人身份，中标国家自然基金项目共4项，其中近5年为3项，同时执笔并作为研究骨干参与国家自然科学基金重点项目（排名第二）一项。
ARNI：院内即应启动治疗
里程碑式的PARADIGM-HF研究也已证实，新型心衰治疗药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片的疗效优于传统心衰治疗金三角之一——血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利，使患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，心脏性猝死风险降低20%。
分析其机制，ARNI由两种药物构成，对脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ受体发挥双重抑制作用的同时，还相辅相成，互相抵消了不良反应，从而达到了抑制神经内分泌激活、利钠利尿、扩张血管、降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等多重作用。
对于心衰患者，何时启动ARNI合适？是应初始启动治疗还是待病情进展后再应用？从机制学角度而言，早期启动ARNI治疗即可抑制神经内分泌激活、早期改善心室重构，从而有效降低心血管事件风险。
大型循证研究也证实了机制学角度的推论，于年欧洲心脏病学会议（ESC）公布的PIONEER-HF研究提示，新诊断心衰患者、慢性心衰急性加重患者在住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗获益更多，患者氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平较ACEI治疗组显著降低。
由此可见，无论是新诊断心衰，还是长病程心衰，在接触患者的第一时间我们就应给予积极的ARNI治疗。
缺血性心肌病
院内即应给予积极治疗
病例
（本病例由医院张文静医生提供）★病例资料
▎基本情况：
患者，男性，67岁，因“突发胸痛20个月，再发胸闷20天”入院。
▎现病史：
20个月前患者于午餐时（12:30）突发胸痛，向颈部放射，伴心前区紧缩感、大汗，无头晕、黑矒、晕厥，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无双下肢水肿，自行含化“硝酸甘油”，胸痛持续半小时后逐渐缓解，未诊治。
当天晚上21:00再发胸痛，持续不缓解，性质同前，拨打急诊至医院，考虑诊断“急性心肌梗死”，急诊冠脉造影并行支架植入术（心电图及冠脉造影结果未提供），同时给予抗血小板聚集、稳定斑块等药物治疗。症状好转后出院。
院外服用“阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片”。
17个月前活动时出现胸闷，可平地行走米，医院住院治疗（具体不详），效果差。此后胸闷症状反复发作。1年来先后4次至医院住院治疗。
3月前自行停药，于当地诊所就诊，给予中药汤剂治疗（具体不详）。
20天前受凉后胸闷气短加重，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，为白色粘痰，不易咳出，双下肢水肿，无发热、头晕、头痛，无胸痛、恶心、呕吐。医院给予抗感染、改善心功能等治疗，症状有所好转。
为求进一步诊治于年4月9日收入我院。自发病以来，神志清，精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
▎既往史：
否认高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。
▎个人史：
否认吸烟史及饮酒史。家族史无殊。
▎体格检查：
一般情况：体温36.2℃，脉搏91次/分，呼吸23次/分，血压/94mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心率91次/分，律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，无压痛、反跳痛。双下肢凹陷性水肿。
★辅助检查
▎实验室检查：
脑钠肽（BNP）.53pg/ml，肌钙蛋白I0.ng/ml，血常规中性粒细胞72.5%。
▎心电图（ECG）：
陈旧性下壁心肌梗死，可疑陈旧性前间壁心肌梗死。
图1患者入院心电图检查
▎心脏超声：
左室内径57毫米，左室射血分数33%。
图2患者入院心脏超声检查结果
▎胸部CT：肺气肿伴炎性结节
图3患者入院胸部CT检查结果
▎入院诊断：
冠心病、陈旧性心肌梗死、PCI术后、心力衰竭、心功能Ⅲ级，肺部感染。
▎诊疗随访经过：
1)初始药物治疗方案，介入治疗基础上采用以下药物：
2)病情转归：为了抗心衰、逆转心室重构，患者入院后即加用沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid，加药后患者心衰症状即明显好转，复查血压/84mmHg，考虑患者可耐受治疗，4月19日出院时将沙库巴曲缬沙坦钠片剂量调整至mgbid，以期更有效纠正心衰症状。
此后随访中，患者血压保持稳定，辅助检查提示心脏明显减小（图4，左室射血分数上升至55%），运动耐量提升，生活质量提高，自4月19日出院后再未因心衰加重住院。
图4患者8月18日随访时复查心超结果
3)病史小结：心肌梗死后发生心衰的风险显著升高，死亡风险增加。高龄、前壁心梗和再灌注延迟的患者更容易发生心衰。心肌梗死后慢性心衰长期治疗目标为改善症状和生活质量，预防或逆转心肌重构，减少再住院，降低死亡率。
最新循证证实ARNI用于慢性心衰治疗优于既往的标准治疗药物ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
★专家点评
卜*教授对该病例点评：
突发胸痛20个月，再发胸闷20天伴夜间不能平卧。既往冠心病，心肌梗死（部位不确定），支架植入术后。心超提示前壁、前间隔收缩活动异常，LVEF33%。患者经抗心衰治疗，冠脉再血管化治疗后，LVEF升至55%。
同时卜教授也提出了以下几点建议：
关于药物治疗，使用沙库巴曲缬沙坦钠片后可根据患者耐受情况逐渐加量，直到最大靶剂量mgBid，这可以使患者的症状持续改善，LVEF可能有进一步的提升。
关于随访，对于心衰患者，常规1周电话随访，1，3，6月规律随访，在随访期间可根据患者的6分钟运动试验明确运动耐量，同时使用时建议密切检测血压、心率、症状、运动耐量及患者的肌酐清除率、电解质，以便及时调整治疗方案。
张文静老师回复：
“非常感谢卜教授的点评，目前该患者活动耐量有了很大的提升，日常生活基本不受限，生活质量有了很大的改善。继续提醒患者规律随访。”现补充该患者年8月18号电解质和B型钠尿肽前体结果: