R-on-T室早致多形性室速1例
吕航刘鸣
患者男、67岁。因“间断头昏、眼花、黑艨3年”入院。患者自诉曾两次无明显诱因出现黑，意识丧失，数秒钟后神志自行恢复，意识恢复后自测脉搏缓慢。入院时查体：神志清，左侧颈动脉可闻及杂音，余无特殊。既往患高血压病，2型糖尿病等。门诊心电图（图1）示：窦性心律；陈旧性下壁心肌梗死；室内传导延迟；ST-T改变。心脏超声示：心脏扩大，心尖室壁瘤形成，左室节段性室壁运动异常，左室收缩功能减退。冠脉造影示：冠脉三支病变，前降支近段次全闭塞，回旋支远段狭窄85%，右冠近段狭窄70%，中远段完全闭塞，前降支中段心肌桥，左室心尖部室壁瘤形成。诊断为冠心病陈旧性下壁心梗、左室心尖部室壁瘤形成；高血压病1级；2型糖尿病。
患者入院后行24h动态心电图检查，监测期间突发黑、晕厥、意识丧失，数秒后自行缓解，回顾动态心电图示：全天频发室性早搏，且大部分呈插入性，联律间期约~ms，多呈R-on-T室早，形态多相近，R-on-T室早间断诱发8阵室速，QRS波呈多形性，类似尖端扭转型室速发作图形，心室率在bpm左右，每10~15个QRS波绕等电位线旋转度，RR间期不等（图1），最长一阵室速发作持续约1min左右，终止后可见大于4s的长间歇。
讨论
R-on-T室早是指室性早搏落在前一心动周期的T波上，通常在T波顶峰之前30ms处（易损期）。临床上可将R-on-T现象分为两类，一类发生在QT间期正常时；另一类发生在QT间期延长时[1]，本例患者单发室早时，QT间期正常，联律间期较短，随后发生的室速形态类似尖端扭转型室速，但应归类为多形性室速[2]。本例室早的形态提示其来源于左室，结合患者有陈旧性下壁心肌梗死，室壁瘤，推测损害心肌与健康心肌间的复极不同步加重，可能形成折返，容易发生恶性室性心律失常，应考虑植入ICD治疗。
临床心电学杂志
参考文献
1郭继鸿.心电图学.人民卫生出版社,;18:-.
2郭继鸿.解读“院内获得性长QT间期伴尖端扭转型室速防治()专家共识”.;6.
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