就诊时间：年8月。
患者主诉：入院7小时前出现胸痛、大汗。
现病史：间断胸痛4年，加重7小时。入院7小时前出现胸痛、大汗，心电图提示下壁右室ST弓背向上抬高，急诊入院。
危险因素：高血压病，高血脂症，2型糖尿病，吸烟。
既往史：血运重建史：4年前因胸痛，诊为陈旧下壁心肌梗死，行CAG：LAD80%，RCA中99%，远70%，PLA80%，RCA-PLA置入3枚支架，双抗1年半，之后间断服用氯吡格雷，近半年已停用。
体格检查：血压/mmHg，脉搏次/分。急性病容，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，双下肢不肿。
实验室检查：MYOng/ml，CK-MB27.9ng/mL，cTnⅠ0.ng/ml；NT-ProBNPpg/ml；ALTIU/L，ASTIU/L，Scr85.58μmol/L，TCHO4.16mmol，LDL-C2.12mmol，TG2.7mmol，HDL-C1.34mmol；WBC15.86×/L，Hbg/L。
心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R~V5RST弓背向上抬高，V2~V6导联ST压低。
心脏超声：LV55mm，EF40%；左室前壁、下后壁及心尖部运动明显减低。
初步诊断诊断依据：入院7小时前出现胸痛、大汗，心电图提示下壁右室ST弓背向上抬高，心肌酶升高。
病症：冠心病；急性下壁右室心肌梗死；陈旧性下壁心肌梗死；冠脉支架置入术后；晚期支架内血栓形成；心律失常；室性心动过速（已纠正）；心功能Ⅰ级（Killip分级）；高血压病；高脂血症；2型糖尿病。
危险评估：急性ST抬高心肌梗死，CRUSADE31分，中危。
给药情况：阿司匹林75mgqd；依诺肝素钠0.6mlq12h；替格瑞洛90mgbid；多巴胺μg/min；阿托伐他汀40mgqn；盐酸胺碘酮片μg/min；尼可地尔5mgtid；安体舒通20mgqd；呋噻米片20mgqd；氯化钾1gtid；盐酸胺碘酮片mgtid。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，PCI前追加肝素单位。
造影结果：RCA近段支架内%，LAD近95%，TIMI2级，LCX近60%，OM%。
应对策略：外科搭桥？外科会诊：心梗急性期，建议1个月后再考虑行CABG，家属坚决拒绝搭桥，拟行LAD介入治疗。
手术过程手术过程（一）：RCA血栓抽吸，PTCA后TIMI3级。
手术过程（二）：术中出现低血压，伴室速发作，心室率~bpm，给予电复律后转复，多巴胺及盐酸胺碘酮片泵入，置入IABP辅助。
手术过程（三）：RCA近段支架通畅，TIMI血流3级。
手术过程（四）：同前，LAD近95%，TIMI2级，LCX近60%，OM%。
手术过程（五）：LAD中段置入1枚支架，术后血流恢复TIMI3级。
PCI术后及随访术后情况：下台前出现咯血，咯鲜血，共咯血20余口，约50~ml。
应对方案选择：1.阿司匹林＋替格瑞洛；2.阿司匹林＋氯吡格雷；3.氯吡格雷；4.替格瑞洛；5.停抗血小板药物？
调整治疗方案：停用低分子肝素，术后第二天拔除IABP，继续阿司匹林75mg＋替格瑞洛90mgbid，咯血自行好转；未再有胸痛发作，好转出院。
病例总结病例特点：1.患者中老年男性，血栓风险高危，急性ST抬高心肌梗死急性期，形成支架内血栓。非致命性出血：出血可能与术中肝素化有关（7IU），既往无呼吸系统疾病及其他出血病史，CRUSADE中危。2.急诊冠脉造影提示三支病变，RCA极晚期支架内血栓。
个人替格瑞洛经验分享：1.替格瑞洛作为新型抗血小板药物，无需代谢，适用于ACS及血栓负荷重患者，起效迅速，抗栓作用强，个体差异小，目前已作为ACS治疗一线推荐；2.胸闷气短副作用相对常见，但个人经验无严重病例，停药可以迅速好转。3.对于小出血及非致命性出血，应评估血栓和出血风险，采取个体化治疗，选择合适的治疗方案，而不一定需要更换抗血小板药物。
医师介绍崔成，医院心内科主治医师。中国医学科学院医院，9年毕业于北京大学医学部，心内科博士。