医院心内科张进鹏
?病例基本资料
?患者:叶某，男性，75岁主诉：因“反复胸痛、胸闷0天，再发加重5小时”于07--8，3：06入院既往病史：有反复气促病史3年余，天气变化有咳嗽、咳痰。0年前因胃穿孔做过胃切除术，具体不详。有做过腰椎手术，具体不详。饮用药酒斤/天，60年余，吸烟包/天，40年余。体格检查：体温：36.5℃，脉搏：6次/分，呼吸：0次/分，，血压：99/5mmHg。神志清，精神差，对答切题，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显千湿性罗音，心率6次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约5cm竖形手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。?实验室检查
心梗四项(组):
CKMB34.ng/ml；B型钠尿肽前体PROBNPpg/ml；肌钙蛋白I45.36ng/ml；血清肌红蛋白50ng/ml。生化八项:尿素.4mmol/；葡萄糖6.73mmo/L；心肌酶谱五项(急诊干式生化):肌酸激酶U/L；肌酸激酶--MB同工酶89U/L；天门冬氨酸氨基转移酶35U/L；乳酸脱氢酶37U/L；C-反应蛋白0.50me/dl；凝血功能无异常。门诊心电图示：.窦性心律，心率55bpm。.急性下壁心肌梗死:3.轻度ST压低。入科心电图提示：.窦性心律，心率6bpn。.II、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05mV。图一入院心脏超声：EF:57%LVDd：48mm左室舒张功能减退
诊断结果：
冠心病，急性下壁心肌梗死，KILLIP心功能Ⅱ级
住院期间心电图：
图二：窦性心律，急性下壁心梗，轻度ST压低，肢导联低电压，异常心电图
治疗方案：
出院情况：
07-0-8患者情况稳定，要求出院。患者诉无咳嗽、咳痰，无心悸，无胸痛，无胸闷，无大汗淋漓，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心呕吐无腹痛、腹泻，大小便正常。查体:四测正常，神志清，精神一般，对答切题，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音，心率6次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约5cm竖形手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。3??随访就诊日期：08年3月30日，第次门诊
患者主诉：四肢出现瘀斑，行走时感气促、胸闷。
图三：复查心脏彩超
冠心病陈旧性下壁心肌梗死，慢阻肺
图四：复查心电图窦性心律陈旧性下壁心梗
诊疗探索:
?、患者有冠心病、心肌梗死基础病史，坚持服用西药。患者定期复查，经过一年为期治疗，胸痛、胸闷、反复气促的状态依旧未得到有效的改善。、考虑中西医结合治疗，冠心病二级预防治疗，中医入院辨证施方合理治法。08年急性心梗中西医结合诊疗指南推荐：优化治疗方案:
门诊复查:
就诊日期：08年月09日，第8次门诊
患者主诉：平素活动无明显受限，无心绞痛发作，无咳嗽。
病例体会：
在指南用药基础上加用芪参益气滴丸，改善了患者气短乏力症状，提高了心梗患者的生活质量。
在未来的心梗后心衰防治过程中，常规用药的基础上，合理加用中药制剂，对于改善患者的长期预后，值得临床