来源：临床心电学杂志/医院
碎裂QRS波(fQRS)是指排除完全性或不完全性束支阻滞后(QRS波ms)，在心电图冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR’型)或多相波(图1)。其多发于冠心病心肌梗死患者，少数见于心肌病等其他心脏病。1．心肌梗死心电图碎裂QRS波的发生与转归随着急性心肌梗死后溶栓及冠脉成形术广泛应用以来，急性心梗心电图QRS波群的形态从高达66．6％患者存在病理性Q波的比例下降到37．5％，恢复期病理性Q波的消失率从6％上升到25％。63％。说明冠脉介人治疗使原本急性心肌缺血引发的透壁性坏死转变为非透壁性坏死，使坏死的心肌中残留了岛状的存活心肌细胞或梗死区周围存在部分顿抑的心肌细胞，这些细胞随着心肌缺血的改善或恢复，使原本受损丧失功能／电活动的心肌得以修复／复原，碎裂QRS波也随之消失。反之，如果心肌缺血没有得到改善，心肌又并非为顿抑状态，或患者心肌本身存在心肌瘢痕或纤维化；或有多灶性梗死时，这些岛状存活心肌组织可持续存在成为永久性的碎裂QRS波，或进展为永久性Q波。因此，冠心病心肌梗死时出现的碎裂QRS波的发生、持续存在与消失，取决于心肌梗死患者的心肌缺血状态的改善与心肌修复的程度。2．心肌梗死后碎裂QRS波特点(1)碎裂QRS波出现的时间与特点：与原发性器质性心脏病患者心电图存在碎裂QRS波不同的是心肌梗死患者出现碎裂QRS波必须伴有急性心肌缺血或心肌梗死病史，即碎裂QRS波出现的时间是在急性心肌梗死后数小时(急性期)或数天(恢复期)，或陈旧性心肌梗死的心电图中。此外，碎裂QRS波与PCI或溶栓治疗的时间密切相关，治疗时间越早(发病3.12h内治疗)，碎裂QRS波的发生率越低，反之发生率越高。(2)碎裂QRS波形态特点：①急性期的碎裂QRS波形态特点：QRS波急性心肌梗死发生的时间限定为冠脉血管闭塞数小时之内，在这段时间内坏死的心肌中或周围可能存在顿抑的心肌细胞，表现为除极延缓，此时碎裂QRS波主要发生在QRS波后的半部分，胸痛伴新出现的碎裂QRS波是急性心肌梗死心电图诊断的一个重要证据(图2)；②陈旧性心肌梗死碎裂QRS波形态特点：陈旧性心梗中的碎裂QRS波最为常见，且形态固定，表现为在原有心电图存在急性缺血或病理性Q波改变的相关导联出现≥2个导联存在碎裂QRS波(三相或多相波)，表现为低电压伴多向顿挫改变有时伴有R波振幅降低(图3)。3．碎裂QRS波对心肌梗死部位的判断(1)常规心电图判断碎裂QRS波与心梗部位：碎裂QRS波定义中明确规定碎裂QRS波的分布与冠状动脉供血区域有直接关联，因此，在心梗患者发生碎裂QRS波的导联必定有相关血管的病变。多数情况下，按照常规体表12导联心电图确定碎裂QRS波与冠脉主支向心肌供血区域。例如：①前壁心梗：碎裂QRS波出现在VI~V5导联；②侧壁心梗：碎裂QRS波出现在I、aVL和V。导联；③下壁心梗：碎裂QRS波出现在Ⅱ、III、aVF导联。常规心电图对判断心梗部位的缺点是导联分散，不易快速界定梗死部位，例如侧壁心梗时，导联分散在标准导联(I)，加压肢体导联(aVL)和胸导联(V6)。(2)采用Cabrera导联确定碎裂QRS波与心梗部位：Cabrera导联是将常规肢体导联中电轴位于一°的aVR导联翻转°变成+30°的“一aVR”导联(图4)，其电轴位于常规肢体导联的I与Ⅱ导联之间，使原来的I、Ⅱ导联之间60°的夹角变成各肢体导联间的电轴角度为30°均匀分布；胸导联连接方式无改变。采用Cabrera导联时，正常窦性心律的P波与QRS波群呈现规律性的变化，即P波振幅从aVL导联起逐渐增高，至"-aVR”和Ⅱ导联达到最大；QRS波群也从“L导联时的rs／Rs形，R波逐渐增高S波消失，至"-aVR”、II和aVF导联时，R波振幅达到最大。Cabrera导联更有利于冠心病心肌梗死或急性冠脉综合征时肢体导联对罪犯血管和受累心肌范围的判断(图5)。一项有例陈旧性心梗患者参与的临床研究显示，心梗时病理陛Q波下壁和侧壁的发生率分别为12．3％和1．3％，而碎裂QRS波分别为35．9％和7％。说明下壁和侧壁心梗的发生率约占心梗的总发生率的一半。显然采用Cabrera导联对这些患者梗死区域的判断更容易，也更直观。应该特别提起注意的是，部分病例的碎裂QRS波并非按照上述规律，其可出现跨越冠脉心肌供血区域对应导联的分布情况。4．碎裂QRS波对心肌梗死诊断的临床意义(1)胸痛伴碎裂QRS波是急性心肌梗死心电图诊断的一个重要证据。(2)碎裂QRS波诊断心梗的敏感性高于病理性：由于近年来介人治疗手段的应用，使Q波的发生率明显下降，研究显示，碎裂QRS波在陈旧性心梗的诊断中优于病理性Q波，敏感性可达85．6％和36．3％。如果采用碎裂QRS波与病理性Q波联合标准时，对陈旧性心肌梗死的敏感性可高达91．4％。因此，在陈旧性心梗患者体表12导联体表心电图中，碎裂QRS波比病理生Q波有更高的敏感性和阴性预测值。(3)对冠心病或急性心梗死亡风险的预测：Das等对例冠心病患者的研究发现，碎裂QRS波组的全因死亡率显著高于无碎裂QRS波组(34％诋26％)。其他研究显示，心电图存在碎裂QRS波的急性心梗患者2个月后的发生心源性死亡、非致命性心肌梗死、不稳定性心绞痛的风险是无碎裂QRS波者的2倍。年一项有例患者人选的非sT段抬高性心肌梗死患者长期(12个月)死亡率的临床研究，住院期间共例患者接受冠状动脉造影，碎裂QRS阳性组回旋支和右冠状动脉病明显高于阴性组，而左前降支和左主干病变两组相似。随访期间30天内碎裂QRS波阳性组和阴性组的住院死亡率和病死率无区别，而长期(12个月)死亡率碎裂QRS波阳性组明显高于阴性组。心肌梗死患者心电图中出现碎裂QRS波提示患者心肌存在瘢痕，而心肌瘢痕是折返性室性心律失常的基质。在非缺血性心肌病患者的研究中发现有碎裂QRS波者50％需植入ICD治疗，无碎裂QRS波组仅有10％的患者需植入iCD。虽然该研究未涉及心肌梗死患者，但恶性心律失常的发生机制对有心肌瘢痕者而言是一致的。因此，该研究也间接提示了心肌梗死伴有碎裂QRS波患者应警惕发生恶性心律失常的风险。
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