栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
在急诊科，疑似急性心肌梗死（AMI）而就诊的患者约占为10％。因此，快速识别AMI对于早期进行高效循证医学治疗十分重要[1]。临床实践中，疑似AMI症状且心电图（ECG）表现左束支传导阻滞（LBBB）的患者会导致AMI诊断困难，其原因是LBBB心电图可以掩盖与心肌缺血相关心电图心室复极变化[2,3]。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常可以直接通过12导联心电图快速识别诊断，并且，这些患者从早期快速冠状动脉再灌注治疗中获益[1,4]。目前，尚不清楚如何在疑似AMI且心电图伴有合并LBBB的患者尽早诊断AMI[5]。美国和欧洲临床指南的诊疗建议也存在分歧。诊疗过程中，对于LBBB过于宽松解读可能导致数以千计不需要的心导管启动，数千名患者可能接受不适当溶栓治疗或不适当介入治疗，增加相关并发症风险，延长患者住院时间，增加治疗费用，降低患者生活质量。相反，对LBBB的过度严格解读则可能导致一部分AMI患者错过再灌注治疗的最佳时机，最终可能导致患者死亡率增加[6，7]。最近刚刚在线发表在Heart上的一项研究[8]旨在评估疑似AMI且心电图存在LBBB患者AMI的实际发生率，制定合并LBBB的AMI患者早期诊断的综合策略。
该研究数据来源于包括26个急诊室人群的三项国际前瞻性诊断研究，研究人员通过对胸部不适患者的特定心电图表现及高敏肌钙蛋白（hs-cTn）水平进行前瞻性分析，评估AMI发生率以及新诊断方法的诊断能力。根据心肌梗死的普遍定义，AMI最终诊断由两位独立心脏病专家进行诊断。
该研究发现，例到急诊室就诊的胸部不适患者中，例患者合并LBBB（2.8％）。合并LBBB患者中，30％患者最终被诊断为AMI，且已知LBBB患者与推测为新发LBBB患者的AMI诊断率相近（29％vs35％）。应用修订的Sgarbossa心电图标准对AMI的诊断敏感度较低（1％-12％），但特异性高（95％-％）。而通过hs-cTnT/I水平ROC曲线及0-1小时和0-2小时变化情况对AMI的诊断准确度较高（ROC曲线下面积：0.91；95％CI：0.85-0.96）。3个队列研究发现，结合心电图修订的Sgarbossa标准与hs-cTnT/I浓度变化的诊断标准的诊断效率及准确性均较高。其中，队列1中45名患者的AMI诊断正确率为％，而队列2和3中29名患者的AMI诊断正确率为97％。
临床实践中，大多数疑似AMI且合并心电图LBBB的患者未被诊断为AMI。将ECG标准与hs-cTnT/I水平及其0-1小时或0-2小时变化情况相结合的诊断标准，可以明显提高AMI诊断准确性和有效性，有助于临床医师对患者立即/或早期进行冠状动脉造影检查。
表1.三项研究中应用心电图指标的诊断表现
表2.三项研究中应用高敏肌钙蛋白的诊断表现
图1.队列研究1的诊断流程图
图2.队列研究2的诊断流程图
图3.队列研究3的诊断流程图
该研究是基于三项大型的多中心前瞻性诊断研究，AMI的最终诊断由独立的心脏病专家应用AMI的通用定义诊断。该研究旨在提高临床医师对于合并LBBB的AMI患者诊断效率及准确性，帮助临床医师尽早做出合理治疗选择。
该研究主要有以下五方面发现。首先，所有到急诊中心就诊的疑似患有AMI患者中，2.8%的患者心电图合并LBBB。然而，这部分患者的年龄普遍偏大，且大多数已患有明确的心血管疾病，包括冠心病。其次，大多数疑似AMI的LBBB患者最终未被诊断为AMI。第三，AMI诊断过程中，特定ECG标准具有敏感性低，特异高的特点。第四，根据hs-cTnT和I浓度及其在1小时或2小时内的早期变化情况诊断AMI的准确性较高，且经多变量分析发现，结合冠心病病史预测AMI的准确性更高。第五，将修订的Sgarbossa心电图标准作为第一步，hs-cTnT/I水平作为第二步，hs-cTnT/I的0-1小时绝对变化值作为第三步的新型诊断方法显著提高了AMI诊断的准确性和有效性。
（参考文献见文末）
编者后记左束支阻滞患者合并急性心梗时单纯依靠心电图诊断标准来判断具有很大局限性，结合酶学指标制定的新诊断流程可以明显提高诊断的敏感性和特异性，减少不必要的导管室启动，避免漏诊误诊。
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会起搏学组成员，中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作委员会委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员，中国心脏联盟晕厥学会委员。天津市医学会心血管病分会委员。《FrontiersinPhysiology》杂志（SCIIF4.）编委，《CardiologyResearchandPractice》杂志（SCIIF1.）编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖3项。在JACC、Stroke、Heart等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章80余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线