肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是判断急性心肌梗死常用的指标，两者常一致性地增高。
然而当两者变化不一致时，是否仍诊断心肌梗死，就有很多值得思考和讨论的地方，需要结合病史及其他辅助检查，对结果进行综合地分析。
肌钙蛋白升高，CK-MB不高
1.急性心肌梗死，但不在CK-MB的时间窗
CK-MB在急性心肌梗死3~8小时开始升高，2~3天恢复正常。而肌钙蛋白在2~4小时开始升高，肌钙蛋白T持续14天，肌钙蛋白I持续5~8天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后1~3h开始升高。
因此，对于发病时间很短（如2小时以内）或发病时间较长（如3天至2周）的急性心梗，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB不高。
2.急性心肌梗死，但CK-MB敏感性不足
肌钙蛋白（尤其是高敏肌钙蛋白）的敏感性远高于CK-MB，可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到，除了用于心肌梗死的诊断，一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。
因此，如果心梗面积较小，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB不高，如部分非ST段抬高型心肌梗死。
3.肌钙蛋白非特异升高
肌钙蛋白虽有很好的敏感性，但在某些情况下特异性并不好，甚至劣于CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高，CK-MB不高的情况下，需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。
年美国ACCF发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》，而我国也在年发布了《高敏感方法检临床应用中国专家共识》，其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。肌钙蛋白升高仅提示有心肌坏死，但心肌坏死的原因很多。
除心梗外，可引起肌钙蛋白升高的疾病，包括：慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏*性、高血压急症、休克、主动脉狭窄、主动脉夹层、卒中等等。其中，最常见的影响因素是肾衰、严重感染、心衰。请大家看以下一组数据：
肾衰：在终末期肾病（ESRD）中，非心梗患者，肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%，但CK-MB升高比例仅为4%[1]。因此在肾衰患者中，我们可以看到大量肌钙蛋白升高，而CK-MB不高的患者，绝大部分不是急性心梗。而肌钙蛋白I与肌钙蛋白T有相似的敏感性，而在肾衰中肌钙蛋白I特异性更好，因此肌钙蛋白I不高，只有肌钙蛋白T升高，不考虑急性心梗。
严重感染：综合分析从年到年发表的相关研究[2]，有高达62%（43-85%）的重症感染患者，无ACS，但有肌钙蛋白I、T的升高。
心衰：在心衰患者中[3]，有6.2%的患者有肌钙蛋白I高于1.0ug/l（已排除了肾功能异常的病人）。而如以肌钙蛋白I大于0.4ug/l、肌钙蛋白T大于0.01ug/l为标准，则高达75%的心衰患者有肌钙蛋白的异常。
虽然在严重感染及心衰等情况中，CK-MB也可非特异升高，但肌钙蛋白因其高敏感性，升高更为常见。因此，当肌钙蛋白升高，CK-MB不高，且缺乏典型胸痛及心电图改变时，需要高度怀疑肌钙蛋白非特异升高，诊断心梗需非常谨慎。
既然肌钙蛋白升高而CK-MB不高可见于以上三种情况，那么遇到这类病人，诊治的思路应该如何呢？笔者认为以下流程可能是合理的。
（1）判断是否心梗
首先应该初筛是否存在肌钙蛋白非特异升高情况，常见的包括肾衰、严重感染、心衰等等。再结合症状及心电图等综合判断。
如无肌钙蛋白非特异升高的影响因素，则按照《全球心肌梗死通用定义》的诊断标准，即「1+1」模式。肌钙蛋白升高，辅助以1项心肌缺血证据，包括症状、心电图、影像学之一，即诊断心肌梗死。其中，症状是指心肌缺血症状；心电图改变是指新的ST段改变、新发LBBB、新的病理性Q波之一；影像学改变是指（UCG、核素、MRI、CTA）证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常。
如有肌钙蛋白非特异升高的影响因素，同时有缺血性胸痛症状，和/或典型的心电图动态演变，应考虑心梗，可考虑进一步完善CAG或冠脉CTA。
如有肌钙蛋白非特异升高的影响因素，又缺乏症状、心电图及影像学的证据，诊断心梗需非常谨慎。
（2）评估心梗发病时间
心梗的发病时间，直接决定了血运重建的时机和方法。前文提到，肌钙蛋白高，CK-MB不高，可能是心梗发病不在CK-MB检测的时间窗，或者是梗死面积小，CK-MB敏感性不足。
如果是考虑发病时间很短（小于2小时）所导致，数小时后复查CK-MB即可鉴别。因此，主要需要鉴别的是发病时间较长（如3天至2周）和梗死面积小两种情况。这也是根据胸痛时间，心电图变化等综合判断。
举例说明，患者明确5天前有剧烈胸痛病史，近期未再发胸闷，显然CK-MB不高是由于过了时间窗所致，这时肌钙蛋白仍有升高。
然而如有多次胸痛发作，难以确认时间，这时可结合ECG判断。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）梗死面积大，基本会有CK-MB的升高，如心电图为STEMI演变图形，CK-MB不高，提示过了CK-MB的时间窗，及心梗已3天以上。而对于NSTEMI，CK-MB不高可能与时间窗及梗死面积小相关。然而对于NSTEMI来说，这样的鉴别意义不大，因为只要肌钙蛋白升高，NSTEMI都应该尽快血运重建。
CK-MB升高，肌钙蛋白不高
CK-MB升高，肌钙蛋白不高，基本不考虑心肌梗死。可见于以下情况：
1.骨骼肌损伤
骨骼肌损伤可导致CK明显升高，同时CK-MB只是「按比例」升高，并不提示心肌梗死。心肌梗死时CK-MB数值约占CK的5%~10%，如比例小于5%，应考虑骨骼肌损伤的可能性。
2.CK-MB假性升高
在临床上，偶尔可碰到CK-MB占CK比例很高，甚至CK-MB高于CK的情况，常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤，及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行CK-MB的测定时，受升高的CK-BB及巨CK的干扰。
总结
（1）肌钙蛋白升高，CK-MB不高：可能是心梗在CK-MB时间窗以外，梗死面积小，或肌钙蛋白非特异性增高。
（2）CK-MB升高，肌钙蛋白不高，不提示心梗，可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情况。
本文作者为中医院心血管内科麦憬霆医生。
参考文献
[1]Docardiactroponinsprovideprognosticinsightinhemodialysispatients?CanadianJournalofCardiology,,19(8):-11
[2]ACCFExpertConsensusDocumentonPracticalClinicalConsiderationsintheInterpretationofTroponinElevations.JACCVol.60,No.23,
[3]Cardiactroponinandout