01
病例一
病例摘要
一般情况
女，78岁
主诉
腹痛15小时余
现病史
患者于15小时前无明显诱因出现左上腹持续性疼痛，程度可耐受，左侧卧位时加重，无其他部位放射痛。因上述症状持续存在不缓解，遂就诊于我院急诊，未查胰腺损伤等指标，腹部CT检查提示胰腺周围渗出，累及周围脂肪间隙，胰腺炎改变可能，急诊以“急性胰腺炎”收入院。
既往史
既往肝硬化病史6年，口服熊去氧胆酸等保胆及利尿药物。2月前曾因腹胀入院就诊，诊断肝硬化失代偿期、门脉高压、脾大、脾功能亢进、腹腔积液、自身免疫性肝病、脑血管供血不足、胆汁淤积性肝病。
专科查体
全腹压痛、反跳痛；肝区叩击痛，肝脾未及，莫菲氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
辅助检查
1、血气分析：PH值：7.；氧饱和度:92.0%↓；氧分压:58.6mmHg↓;呼吸指数:87%↑;肺泡/动脉氧梯度:51.2mmHg↑；
2、右心声学造影：左心可见大量造影剂微泡，考虑肺动脉水平右向左分流。
初步诊断
急性胰腺炎？肝硬化失代偿期
住院诊治经过
经治疗后复查淀粉酶、脂肪酶基本正常；患者有活动后胸闷、气短症状，血气分析提示低氧，肺泡/动脉氧梯度≥20mmHg，考虑合并肝肺综合征，建议右心声学造影检查；结果提示存在肺动脉-静脉水平分流，肝肺综合征诊断成立，建议患者长期吸氧治疗，必要时肝移植。
目前诊断
肝硬化肝肺综合征
讨论问题
什么是肝肺综合征？诊断标准是什么？
2.右心声学造影在肝肺综合征诊断中的作用？
02
病例二
病例摘要
一般情况
女，14岁，学生
主诉
反复头痛、头晕7年，发现房间隔缺损4天。
现病史
患者7年前无明显诱因出现头痛，伴头晕，偶有恶心，无呕吐，未治疗，自诉劳累、失眠、环境温度升高易诱发，每次持续几小时不等，休息后缓解。4年前因医院，行检查后考虑诊断“慢性鼻炎，鼻窦炎”，予药物治疗后效果欠佳，仍有阵发性头痛、头晕发生。5天前患者再次出现头痛症状，较前加重，医院，行右心房造影提示卵圆孔未闭，RLSIII级。今为进一步治疗，以“结构性心脏病房间隔缺损”收入我科，患者自发病以来精神可，睡眠可，饮食可,大、小便无明显异常，体力无明显减退，体重无变化。
既往史
无特殊。
专科查体
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，无异常附加音，A2P2，肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。
辅助检查
入院心电图：窦性心律，心率89次/分，各导联未见ST-T异常。
超声检查
1.（经胸超声）：心内结构及血流未见明显异常。
2.（经食管超声）：房间隔摆动幅度大，中部可见裂隙样回声，宽约1-2mm。CDFI：房水平中上部可见多条细窄过隔分流，卵圆孔处可见左向右分流。考虑卵圆孔未闭合并筛孔型房缺可能性大。
3.（右心超声造影）：左心腔内可见大量造影剂微泡，考虑存在PFO右向左分流。
初步诊断
先天性心脏病房间隔缺损
住院诊治经过
在院期间行房间隔封堵术，手术顺利。
目前诊断
先天性心脏病房间隔缺损
术后半年随访，患儿偏头痛发作次数明显减少。
讨论问题
1、卵圆孔未闭与房间隔缺损的鉴别诊断？
2、偏头痛与卵圆孔未闭的关系及诊治进展。
3、右心超声造影对卵圆孔未闭的诊断价值及操作要点。
主办：超声科
病例摘要提供：孙亚
编校：彭贤龙
编辑：郭溥琼
审核：孙亚
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