心电图上可以较准确定位罪犯血管，一起学习！无论是门诊、急诊还是住院部，所有怀疑冠心病的患者都会常规进行心电图检查，是急性心肌梗死患者开展急诊抢救的基本步骤，从心电图上可以较准确定位罪犯血管，一起学习！冠状动脉解剖及其供血范围在罪犯血管定位前，首先明确冠状动脉解剖及其供血范围是必要的。图1冠状动脉分支及走行1、左前降支（LAD）病变定位LAD沿着前室间沟，方向是向下行，并延伸到心尖位置。供应左室前壁、侧壁和室间隔前2/3，通常还会供应左室下壁心尖部。因此，当LAD出现闭塞后，会导致ST段发生明显改变，主要为左侧偏转。为此，应及时对ST段抬高情况进行分析，同时根据12导联检查结果，对LAD病变位置进行明确，包括近端、中端及远端病变。2、回旋支病变定位对于回旋支而言，其主要供应左室后壁，有时供应下壁和侧壁。一旦回旋支发生闭塞，其ST段缺血向量与aVR导联方向相反，12导联心电图特征则表现为aVF、II、IIIST段抬高。在实际工作中，对下壁心肌梗死患者应用准确记录V3R、V4R导联情况，从而有效鉴别回旋支闭塞。图2回旋支闭塞示意图3、左主干病变定位对于左主干面言，其达到中度狭窄程度即可导致患者发病。当左主干严重闭塞时，不仅会导致LAD供血受阻，同时也会严重影响到回旋支功能。4、右冠状动脉病变定位右冠状动脉主要为右心室供血，当其近端位置发生闭塞时，不仅会累及右心室，同时也会对左心室下后壁产生明显影响。而远端位置闭塞，则不会造成右心室损害。图3各支冠脉供血范围图4心脏各室壁的血供来源左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征，广泛的ST段水平压低，I、II、V4～V6导联最明显，aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度＞V1导联。左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的机制aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部。（1）室间隔基底部缺血或坏死：左主干、LAD近段病变和三支病变时aVR导联ST段相应改变（此时多结合V1、V3R导联改变）；（2）镜像改变：左室侧壁（I/aVL/V5/V6）和下壁（II/III/aVF）心肌缺血或梗死时aVR导联出现镜像ST段抬高改变；（3）非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）。图5左主干病变心电图图6左主干病变造影图示左冠状动脉主干急性闭塞心电图的“6＋2”现象：≥6个导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高（aVR＞V1）→“6＋2现象”。图7“6+2”心电图表现图8同一病人冠脉造影图示急性前壁心梗的罪犯血管定位急性前壁心梗的罪犯血管为LAD，根据LAD的闭塞部位和长短不同可产生不同的心电图表现。先复习一下LAD解剖：图9LAD冠脉造影图示急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST抬高，然后依次为V3、V4、V5、aVL、V1及V6导联ST抬高，以V2和V3导联ST抬高最明显。在初步诊断为急性前壁心肌梗死（V2-V4导联ST抬高）的基础上，根据缺血向量的指向可以将闭塞部位定位：（1）在LAD近段（间隔支和对角支发出前）。LAD近段闭塞缺血向量主要指向“上方”，故指向上方的导联aVR、aVL导联ST段抬高，且aVL导联抬高幅度大于aVR；aVR、aVL导联镜像导联ST段压低。图10LAD近端病变心电图表现（2）远段（间隔支和对角支发出后）。LAD远段闭塞缺血向量主要指向“下方”，故心尖部导联（V3、V4）导联ST段抬高幅度最大，部分患者LAD较长，勾卷至下壁时伴有下壁导联ST段抬高；图11LAD远段闭塞（3）中段（第一间隔支和第一对角支中有一支闭塞）。LAD中段对角支以远闭塞，缺血向量主要指向“左方”，此时，额面和水平面指向左边的导联I、aVL、V5、V6导联ST段抬高。图12LAD中段急性闭塞（累及第一对角支以远）心电图表现LAD中段间隔支以远闭塞，缺血向量主要指向“右方”，此时，指向右边的导联V1导联ST段抬高，aVR导联和I导联ST是否抬高取决于缺血向量指向右上方还是右下方。图13LAD中段急性闭塞（累及间隔支以远）心电图表现下壁心梗的罪犯血管定位下壁导联（II、III、aVF导联中至少2个）ST段抬高≥1mm，有时伴V5～V6导联ST段抬高，通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低，梗死相关血管可以为RCA或LCX，约18％的下壁心梗由优势型LCX闭塞引起，极少数为LAD病变引起。RCA闭塞：缺血向量指向右下，III导联ST抬高＞II导联，I导联ST下移。图14下壁心梗罪犯血管为右冠心电图示LCX闭塞：缺血向量指向左下，II导联ST抬高＞III导联，I导联ST位于等电位线或抬高。图15下壁心梗罪犯血管为回旋支心电图示参考文献[1]张红丽,于波.急性ST段抬高型心肌梗死心电图对冠脉血管的定位诊断[J].中国实验诊断学,,23(2):-.[2]张羽中,张建义.aVR导联ST段抬高对冠脉左主干和/或3支血管病变的诊断价值[J].实用心电学杂志,,25(5):-.[3]赵志宏.心电图预测急性下壁心肌梗死罪犯血管及预后的价值[J].国际心血管病杂志,,47(4):-.[4]刘玮娜,盛新建,田茂云.心电图I、aVL导联ST段抬高与急性心肌梗死罪犯血管的关系分析[J].中华保健医学杂志,,21(4):-.[5]王为群,邱祖红,保中伟.罪犯血管对角支的急性心肌梗死病人心电图特点总结[J].中西医结合心脑血管病杂志,,14(21):-.
转载自：医学界心血管频道
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