本文刊于：中华心血管病杂志,49(8):-
作者：史博群刘曦蔡中兴宋晨曦王虹剑尹栋窦克非宋卫华
单位：中国医学科学院北京协和医学院国家医院心内科
摘要
左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（AMI）的一种严重并发症，血栓脱落可引发系统性栓塞。目前尚无评估抗凝预防或AMI治疗后LVT的随机对照试验发表。随着直接口服抗凝剂的广泛应用，AMI后LVT的治疗变得更加复杂。本文旨在对AMI后LVT的最新进展做一综述。
左心室血栓（leftventricularthrombus，LVT）是心肌梗死后的一种严重并发症。在血运重建时代，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）、延缓心室重构药物及强力抗栓治疗的广泛应用，这一并发症的发生率已经大大降低［1］，急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者LVT的发生率从33%逐渐降低到约10%［2］。但是当前相关指南中关于LVT的证据十分有限，且大部分来自早期的观察性研究，关于如何早期发现LVT及最佳的抗血栓治疗方案等问题仍然存在争议。本文对AMI后LVT的相关问题进行总结，并提出可行性建议。
一、流行病学Robinson等［3］共纳入19项急诊PCI后心脏超声诊断LVT的研究（n=），ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者LVT的发生率为2.7%，前壁STEMI患者中LVT的发生率为9.1%。这些研究诊断LVT的时间在AMI后的3~90d。但应用更加敏感的心脏核磁检查后发现，在接受PCI治疗的心肌梗死患者中，仍有相当数量的患者出现LVT。Bulluck等［4］共纳入10项急诊PCI后行心脏核磁诊断LVT的研究（n=），STEMI患者中LVT的发生率为6.3%，前壁STEMI患者中LVT的发生率为12.2%。
在发生时间上，有患者在心肌梗死后24h内即出现LVT，也有患者在数周或数月随访时发现LVT。Delewi等［5］用晚期钆增强心脏核磁成像（lategadoliniumenhancementcardiacmagneticresonance，LGE-CMR）评估STEMI后的LVT，15%的患者发现LVT，其中9%是在心肌梗死1周内发现血栓，而另外6%是在4个月后随访时发现。Solheim等［6］使用经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）评估前壁STEMI患者的LVT，例患者中15例发现LVT，10例发生在1周内，1~4周时与5~12周时新发现的分别仅有4例和1例。发生时间的较大差异为影像学筛查及适时启动抗凝治疗提出了挑战。
二、危险因素Jiang等［7］及Albaeni等［8］研究发现前壁心肌梗死、前降支近端闭塞、射血分数减低的心力衰竭、左心室室壁瘤、心尖部运动减低、心房颤动、左心瓣膜病、深静脉血栓形成和酗酒等是心肌梗死后LVT的危险因素。Garg等［9］运用四维血流心脏核磁分析了32例LVT患者，发现心肌梗死患者全心血液动能减低，心肌梗死合并LVT患者左心室排空明显延迟且减少。在所有影像学标志物中，左心室舒张末期远端心室内A波动能相对下降与LVT相关性最强。三、影像学诊断TTE特异度高（95%~98%），但灵敏度较低（21%~35%）。左心声学造影可清晰显示左心室心内膜边界，在不降低特异高的前提下提高灵敏度（约64%）［10］。诊断LVT最准确的方法是LGE-CMR，其灵敏度为82%~88%，特异度为99%~%［11］。然而，成本和可及性限制了它的广泛使用。从卫生经济学角度考量，TTE通常是首选的筛查方式［12］。对于那些LVT形成高风险的患者（如梗死面积较大、再灌注延迟等），应该在入院后24h内进行［1］。Bulluck等［13］认为高危患者24h内进行TTE筛查可能为时尚早，Gellen等［14］的一项研究发现，在AMI后第9~12d进行LGE-CMR的患者LVT检出率最高（25%），但是该研究中患者没有连续进行前瞻性成像。Weinsaft等［10］提出一种筛选算法，如果TTE下存在下列情况之一：（1）左心室心尖部图像不清晰，（2）存在前壁或心尖节段性室壁运动异常，（3）心尖部室壁运动积分≥5分，可考虑进行左心声学造影或LGE-CMR。Holzknecht等［15］提出了一种临床预测模型（AUC=0.93，95%CI0.88~0.97，P0.），前降支为罪犯血管计2分，经胸心脏超声左心室射血分数42%计2分，高敏肌钙蛋白峰值超过ng/L计1分，高敏C反应蛋白峰值超过72mg/L计2分。总分0~2分为低风险，3~7分为高风险，建议高风险患者行CMR明确诊断。该模型建模数据集较小（n=），且尚缺乏外部验证。四、LVT的预后意义LVT与主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）风险和死亡率升高相关［16］，不同抗凝治疗方案获得的LVT完全溶解均与死亡率降低有关（HR=0.48，95%CI0.23~0.98，P=0.）［17］。Maniwa等［18］对例AMI患者随访5.4年的研究结果显示，存在LVT的AMI患者栓塞发生率高达16.3%，而无LVT的AMI患者栓塞发生率仅为2.9%（P0.），LVT为系统性栓塞的独立预测因素（HR=3.98，95%CI2.04~7.77，P0.）。这项研究中26%的患者没有接受早期血运重建。早期血运重建可改善左心室功能障碍，从而降低LVT和相关栓塞的风险。此外，较高的栓塞发生率（16.3%）可能与随访时间较长（5.4年）有关。一项纳入12项观察性研究（n=）的Meta分析显示，在接受急诊PCI治疗的AMI患者中，LVT与栓塞风险增加（6.7%比1.8%，RR=3.97，95%CI2.68~5.89，P0.）及死亡率升高相关（9.0%比5.2%，RR=2.24，95%CI1.26~3.98，P=0.）［19］。在急诊PCI和双联抗血小板药物广泛应用的时代，LVT依然使得患者发生栓塞的风险升高近4倍。
五、LVT的预防及治疗策略1.预防策略：（1）指南推荐：年美国心脏学院（AmericanCollegeofCardiology，ACC）/美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）的STEMI指南推荐STEMI合并前壁心尖部室壁运动减弱或反向运动的患者口服抗凝药来预防LVT的形成［20］。同样，年AHA卒中预防指南建议，对于急性前壁STEMI并伴有前壁心尖部室壁运动减弱或反向运动的患者，若有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，可以抗凝治疗3个月［21］。上述指南推荐证据等级均是C级。年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）的STEMI指南并未提及任何预防LVT的策略［22］。指南对于预防性抗凝的推荐级别较低，三联抗栓并不应该常规用于高危患者的LVT预防，不过对于高危患者可以定期复查TTE或LGE-CMR以及时开始抗凝治疗。
（2）临床试验：尽管发现了许多LVT的高危因素，但在这些高危人群中进行预防可能并无临床获益。HORIZONS-AMI及两项观察性研究表明，口服抗凝药增加出血风险及全因死亡率，LVT发生率及缺血性卒中风险并无明显减低［23,24］。随机、双盲的COMMANDERHF研究（n=）显示，在基于指南的治疗基础上加用低剂量利伐沙班未能改善射血分数下降以及合并冠心病的慢性心力衰竭患者的复合终点事件发生率（全因死亡、心肌梗死或卒中），但利伐沙班组卒中的发生率明显较低（2%比3%，HR=0.66，95%CI0.47~0.95）［25］。
Bastiany等［26］旨在探讨前壁心肌梗死后预防LVT及系统性栓塞的系统综述共纳入14项研究（n=），由于研究异质性过大无法进行Meta分析，没有令人信服的证据支持PCI术后抗凝与双联抗血小板药物联合来预防LVT。Altintas等［27］比较了氯吡格雷和替格瑞洛双联抗血小板治疗方案（n=），发现与氯吡格雷相比，基于替格瑞洛的双联抗血小板治疗LVT发生率低（7.4%比14.0%，P=0.）。
2.治疗策略：（1）指南推荐：年ACC/AHA的STEMI指南建议，对于合并无症状LVT的STEMI患者，在双联抗血小板治疗基础上加用口服抗凝治疗3个月是合理的，目标国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）为2.0~2.5［20］。年AHA卒中预防指南推荐的治疗时长与年ACC/AHA的STEMI指南相似，目标INR为2.5［21］。年ACC/AHA的STEMI指南推荐抗凝治疗3个月的证据来自较早的研究。考虑血栓持续存在及复发的风险，年ESC的STEMI指南建议一旦明确诊断LVT，应权衡出血风险与同时行抗血小板治疗的必要性，在多次超声心动图指导下口服抗凝治疗延长至6个月（Ⅱa，C级）［22］。
（2）抗凝治疗时间与血栓复发风险：Maniwa等［18］的回顾性研究共纳入接受PCI治疗的AMI患者例，根据心脏超声、磁共振及左心室造影明确合并LVT的患者92例（5%），对LVT患者给予口服维生素K拮抗剂（vitaminkantagonist，VKA）抗凝治疗（INR目标值1.6~2.6），在5.4年的随访中发现，适当的抗凝治疗（治疗窗50%）可显著降低系统性栓塞的发生率（2.9%比18%，P=0.），且未增加大出血风险（9%比8%，P=0.89）。Lattuca等［17］纳入例LVT患者的回顾性研究发现，仅有1/2的LVT患者规范抗凝，且抗凝治疗3个月时仅有2/3的患者血栓完全溶解，提示LVT的抗凝治疗现状堪忧。基线血栓体积较小、非缺血性心脏病与LVT完全溶解相关。在随访过程中发现14.5%（n=23）的患者LVT体积增大或复发，定性分析显示与治疗依从性差、慢性肾病、活动性恶性肿瘤或血液病有关。此外，在接受超过3个月抗凝治疗的患者中，MACE的发生率较低，提示更长的抗凝时间可以更好地预防栓塞并发症。Leow等［28］的回顾性研究发现例LVT患者中有15例（8.7%）出现血栓复发，多因素分析发现年龄较低、血栓突向腔内是LVT复发的独立预测因子。LVT的复发与缺血性卒中的发生相关。Oh等［29］研究认为LVT的活动性是与血栓早期消失有关的最重要的参数，LVT消失晚与较差的长期预后有关。
目前的研究表明，大多数患者通过适当的抗凝治疗血栓可完全溶解，但仍有相当部分患者存在血栓持续存在或复发的可能，超过3个月的抗凝治疗可能临床获益更多［17，30］。如果血栓复发，这些患者仍有发生血栓栓塞并发症的风险。因此，未来的研究应该筛选出LVT持续存在及复发的预测因子，这将指导临床是否需要延长抗凝疗程以及血栓溶解后持续抗凝的最佳时间。
（3）三联抗栓治疗与出血风险：AMI后常需双联抗血小板治疗，AMI合并LVT的最佳三联抗栓时间尚不明确，三联抗栓治疗的出血风险值得