参赛选手：医院唐文锐医生
唐文锐医师
病例简介
现病史
患者2年前开始出现胸闷、胸痛症状，位于胸骨体中上段之后，可波及心前区，约自己手掌大小范围，界限不清，无它处放射，呈压榨样疼痛，时有紧缩感，多由体力活动或情绪激动诱发，每次持续3-5分钟，停止活动后症状可以缓解，未予以重视，4小时前（约上午10:00）患者再发胸闷、胸痛症状，发作持续不缓解，伴有出汗，无晕厥、抽搐、偏瘫，遂至我院就诊，门诊查心电图提示“急性心肌梗死”，遂拟诊为“心肌梗死”收住我科进一步诊治。入院后立即与患者家属沟通建议行急诊冠脉造影（CAG），患者家属同意后，于15:00送至导管室行CAG。
既往史和个人史
否认病*性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中*、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。无疫区、疫水接触史，无放射物质、有*物质接触史，无冶游、吸*史，无吸烟、饮酒史。
辅助检查
入院心电图示：急性广泛前壁心肌梗死。-01-:40，急诊肌钙蛋白测定：心肌肌钙蛋白0.21ng/ml（↑）。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）
诊疗经过
入院治疗
入院后行冠状动脉造影见左主干（LM）：正常；左前降支（LAD）：斑块浸润，近中段狭窄约50%，可见少量血栓影，中段以远完全闭塞，第一对角支（D1）、第二对角支（D2）开口约50%狭窄；左旋支（LCX）：斑块浸润，未见明显狭窄，钝缘支未见狭窄；右冠脉主干（RCA）：近段约50%狭窄，中远段约30%狭窄，圆锥支、锐缘支、后降支及左室后支未见狭窄。
追加肝素U，先送入6F的EBU3.5指引导管顺利到位后，以Runthrough导丝顺利通过LAD病变处至远端，选择BMW送入D1、Runthrough送入D2保护，选择2.0×15mmMINITREK预扩张LAD闭塞段，扩张压力6atm，冠脉内给予替罗非班6ml后，复查造影见LAD血流TIMIIII级、近中段血栓消失，选择3.5×29mm的GuReater支架送至LAD近中段狭窄处，以10个大气压释放支架，球囊扩张完全，造影见狭窄处残余狭窄，用3.5×12mm的NCTREK高压球囊后扩张，释放压力为12-16atm，予冠脉内应用硝普钠μg后，复查冠状动脉造影示远端血流TIMIIII级。手术顺利。
药物治疗方案：阿司匹林0.1g，1次/晚；氯吡格雷75mg，1次/早；瑞舒伐他汀10mg，1次/晚。收缩压维持在90mmHg左右，故未予ACEI及β受体阻滞剂应用。
病情变化
患者入院第3天出现反复胸痛发作，为心前区隐痛，每次持续均＜1分钟，考虑梗死后心绞痛，复查心电图无新发缺血性改变。
用药调整
加用麝香保心丸2粒3次/天治疗，发作次数逐渐减少，3天后心绞痛症状消失。
出院治疗方案
阿司匹林0.1g，1次/晚；氯吡格雷75mg，1次/早；瑞舒伐他汀10mg，1次/晚，麝香保心丸2粒，3次/天。
诊疗体会/临床思辨
分型：根据心肌梗死发生的时间，分为早发和迟发两型，早发型是指急性心肌梗死后24小时至10天内，迟发型为10天以后发生的心肌梗死后心绞痛。根据心电图改变又分为梗死区内缺血和远距离梗死区缺血，前者是指心绞痛伴原梗死区导联上呈现短暂性ST段和T波的改变；后者是指心绞痛远距离梗死区对应各导联上呈现短暂性ST段和T波改变。
治疗：根据发作特点选用药物。如为休息时发作，特别是发作时ST段抬高者，应首选钙拮抗剂；如为活动时发作，属劳力型范畴，应首选β受体阻滞剂，同时用肝素抗凝，并进行心电监护，以防再次发生心梗。
本例急性心肌梗死，急诊冠状动脉介入治疗术后心绞痛，选用中成药麝香保心丸，起效快，疗效稳定，不易耐药，不易引起低血压、慢心率等不良后果。
文章作者：医院唐文锐
说明：文章已获得上海和*药业授权发布
往期推荐
OCC重磅研究
麝香保心丸MUST研究引领中医药循证之路
袁沃亮教授讲解：中西医结合治疗冠心病
上海和*药业
健康中国·保心行动线上答题活动又上线啦！
《医师报》
十年磨一剑，MUST研究助力中医药发展翼振云霄
一吃护心常吃保心
-护脉保心-
麝香保心丸
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇