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本期作者：医院刘健郭萌卢亚辉健心荐语
目前尚不清楚对于哪些疑似冠状动脉疾病（CAD）的患者进行冠脉CTA具有最高的诊断效能。
而且越来越多证据表明心脏影像学检查给医疗保健成本带来了负担，因此优化疑似CAD患者的诊断试验流程尤为重要。
冠脉CTA有可能有助于除外阻塞性冠心病，但其作为疑似CAD患者的一线诊断试验仍有争议。
文章简介
本研究为一项荟萃分析，收集使用个体患者数据来总结冠脉CTA诊断性能的研究，评估CAD的临床前测概率对冠脉CTA诊断准确性的影响，以评估根据临床风险冠脉CTA诊断或排除CAD的效能。
本文发表在BMJ杂志。
研究方法
本研究是对个体患者数据进行的前瞻性诊断性研究的荟萃分析，已发表的研究通过Medline、Embase、WebofScience检索，未发表的研究通过直接联系研究者获得。
研究的入选标准为：
①冠状动脉CTA以冠状动脉造影（CAG）作为参考标准进行比较的前瞻性诊断试验研究，阻塞性CAD定义为直径狭窄至少50%；
②所有疑似CAD患者均有CAG的临床指征，并且所有患者均接受了冠脉CTA和CAG两项检查；
③用2×2或3×2交叉表提供结果，以比较冠脉CTA和CAG；
④主要结果采用广义线性混合模型计算得到的冠脉CTA预测阻塞性CAD的阳性预测值和阴性预测值。
使用无治疗/治疗阈值模型以确定CTA使用的适当的临床前验概率范围。
阈值模型基于后验概率CTA阴性不少于15%、CTA阳性超过50%的病例获得。
使用性别、心绞痛类型、年龄、计算机断层成像的层数分析冠脉CTA在相关亚组的诊断效能。
图1研究流程
研究结果
本研究共检索了65项前瞻性诊断试验的名患者的数据。
结果发现，当前验概率在7%~67%范围内时，使用CTA的治疗阈值超过50%，非治疗阈值少于15%（后验概率）。
前验概率为7%时，冠脉CTA预测阻塞性CAD的阳性预测值为50.9%（95%置信区间：43.3%~57.7%），阴性预测值为97.8%（95%置信区间：96.4~98.7%）；
前验概率为67%时的阳性预测值和阴性预测值则分别为82.7%（78.3%~86.2%）和85.0%（80.2%~88.9%）。
冠脉CTA的总体敏感性为95.2%（92.6%~96.9%），特异性为79.2%（74.9%~82.9%）。
与不超过64排的冠脉CTA相比，64排冠脉CTA的敏感性（93.4%vs.86.5%，p=0.）和特异性（84.4%vs.72.6%，p＜0.）均较高。
冠脉CTA预测阻塞性CAD的ROC曲线下面积为0.（0.~0.）。
与男性相比，在女性患者中冠脉CTA的诊断效能稍差（曲线下面积：0.（0.~0.）vs.0.（0.~0.），p＜0.）。
年龄方面，75岁以上的患者冠脉CTA的诊断效能较其他年龄的患者低，曲线下面积为0.（0.~0.）（与其他各年龄组相比，p=0.）。
心绞痛类型则对冠脉CTA的诊断效能没有明显影响，曲线下面积分别为典型心绞痛0.（0.-0.），非典型心绞痛0.（0.~0.），非心绞痛性胸痛0.（0.~0.），其他胸部不适0.（0.~0.）。
图2冠脉CTA的诊断效能与临床前验概率的关系
结论
在无治疗/治疗阈值模型中，当临床前验概率在7%~67%之间时，使用冠脉CTA对于稳定胸痛患者诊断阻塞性CAD的准确性高。
冠脉CTA的诊断效能不受心绞痛类型的影响，男性患者诊断效能略高而老年患者略低。
点评
该研究结果发现，冠脉CTA更适合用于前验概率在7%~67%范围内的疑似CAD患者。
在这个低到中度的临床前验概率范围内，冠脉CTA能精确地筛选出后验概率低于15%的患者，这些患者应考虑其他胸痛原因，且能筛选出后验概率高于50%的患者，这些患者则需要进一步检查以明确是否患CAD。
亚组分析中，该研究发现64排CT有助于提高诊断的准确率，男性患者和老年患者诊断效能较高，心绞痛类型与冠脉CTA的诊断效能无明显相关。
刘健，医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。
主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。
本文首发：见心论道在线
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