编者按
医院赵佳佳医师分享了1例急性心肌梗死患者的斑块历经八年进展和漫长的救治之路后，最终得以逆转的病例。该患者于年体检时发现左颈总动脉后壁、右颈总动脉前壁和右颈总动脉后壁均有低回声，8年来，该患者超声回声不断变强、增大，斑块性质发生变化。患者自年开始口服辛伐他汀20mg（国产），后换为进口；年10月换国产阿托伐他汀10mg，血脂控制不理想。后经加用依洛尤单抗mgihq2w，三个月后患者LDL-C和甘油三酯下降明显，超声检查显示斑块性质改变，体积变小。特邀医院心血管内科牛少辉教授对病例进行点评，肯定了依洛尤单抗联合他汀治疗在超高危ASCVD患者中的降LDL-C效果和依洛尤单抗有效助力斑块逆转的作用。?病史资料患者信息：患者男性，61岁，cm，80kg，BMI=25.6Kg/m2
入院时间：年2月21日16：50分
主诉：心前区疼痛16小时
现病史：16小时前无明显诱因出现心前区疼痛，放射至后背部，伴出汗、胸闷不适，无恶心、呕吐、头晕等症状,持续不缓解，难以忍受，自行含化“速效救心丸12粒”,约2小时后症状稍缓解，未行诊治；现仍诉心前区疼痛，至我院门诊行心电图示：下壁r波降低，Q波加深伴ST段稍抬高，提示下壁心肌梗死，门诊以“急性心肌梗死”收住我科。
既往史：7年前因“甲状腺结节”行手术切除术，先口服“左甲状腺素钠片75ugpoqd”治疗；发现“高脂血症”3年余，现口服“阿托伐他汀钙片10mgpoqd”控制血脂；发现“高血压病”6月余，最高血压/mmHg，间断口服药物治疗；
个人史：吸烟史30余年，20支/天，已戒6年余，无饮酒史；
家族史：无
体格检查：T36.3℃P86次/分R19次/分BP/78mmHg
胸廓无畸形，胸壁无压痛，双肺听诊未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率86次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：MYO：ng/ml；TNT：0.ng/l；CK-MB:U/L。
?诊疗方案入院诊断：-冠心病急性下壁心肌梗死心功能II级（Killip分级）-高血压病2级很高危组-高脂血症-甲状腺切除术后冠脉造影（.2.21）前降支弥漫性狭窄
回旋支中段狭窄
右冠远段闭塞
球囊扩张后远段弥漫性狭窄95%
植入2.75*28mm支架
植入2.75*20mm支架
最终结果
术后血液检查：LDL-C：3.19mmol/L甘油三酯：1.57mmol/L
药物治疗方案：
-拜阿司匹灵肠溶片0.1gqd-替格瑞洛90mgbid
-瑞舒伐他汀钙片10mgqn
-依折麦布10mgqd
-倍他乐克缓释片10mgqd
-沙库巴曲缬沙坦25mgbid
-螺内酯20mgqd
-达格列净10mgqd
?出院随访年3月6日血液检查：LDL-C：2.12mmol/L甘油三酯：1.58mmol/L。年3月3日彩超检查：左心房收缩末期内径41mm，左心室舒张末期内径56mm，EF57%，双侧颈总动脉内中膜增厚，左右侧较厚处分别约1.2mm、1.2mm。左侧颈总、颈内、颈外动脉可见数个不均质回声，较大者位于颈总动脉膨大处后壁，大小为10.3*2.8mm，形态不规则，表面可见凹陷（不稳定斑块），右侧颈总、颈内、颈外动脉可见数个不均质回声，较大者位于颈总动脉膨大处后壁，大小8.5*3.0mm。右侧锁骨下动脉起始处后壁可见15.3*3.9mm偏强回声。年3月16日彩超检查：左心房收缩末期内径40mm，左心室舒张末期内径55mm，EF55%，双侧颈总动脉内中膜增厚，左右侧较厚处分别约1.3mm、1.2mm。左侧颈总、颈内、颈外动脉可见数个不均质回声，较大者位于颈总动脉膨大处前壁，大小为15.1*4.6mm（不均质偏低回声），形态不规则，表明可见凹陷（不稳定斑块），右侧颈总、颈内、颈外动脉可见数个不均质回声，较大者位于颈总动脉膨大处前壁，大小13.7*2.7mm（不均质偏低回声）。右侧锁骨下动脉起始处后壁可见15.5*6.4mm不均质偏强回声。由此可见，患者血脂未达标，斑块为不稳定斑块，心室重构正在快速进展。为尽快使血脂控制达标，改变斑块性质，停用依折麦布，加用依洛尤单抗mgihq2w。随后于4月8日、4月28日、6月14日、6月16日进行复查，LDL-C均达标。6月16日超声显示：左颈总动脉前壁：12.7*4.0偏低回声（较3月16日15.1*4.6不均质低回声，斑块性质改变，体积缩小），右颈总动脉前壁：8.5*2.5偏低回声（较3月16日13.7*2.7不均质低回声，斑块性质改变，体积缩小），右锁骨下动脉后壁：9.0*5.5强回声（较3月16日15.5*6.4偏强回声，体积缩小）。历时3个多月，该患者血脂达标，斑块性质改变，体积缩小，斑块逆转。
病例小结
赵佳佳，医院心血管内科主治医师，发表论文数十篇，参加科研课题2项，任河南省生物医学工程学会心血管病预防与康复委员会委员兼秘书，河南省医师协会心血管内科医师分会首届高血压学组委员兼秘书，河南省康复医学会心血管病康复分会委员。擅长心内科常见疾病诊治，心脏康复处方制定，熟悉掌握冠脉介入治疗。//////////
该患者有近10年的动脉粥样硬化斑块病史，中间虽应用他汀类降脂药物，但血脂仍控制不佳，常高于正常人水平。本次急性心肌梗塞为冠脉斑块破裂所致，经过强效降脂后该患者血脂控制达标，斑块性质改变，体积缩小，斑块逆转，实属不易。
此患者为近期发生急性心肌梗塞，且合并多支冠脉血管病变、高血压病及既往吸烟史等多个高风险因素，属于超高危ASCVD患者。指南中建议对符合中国超高危ASCVD定义的患者，LDL?C水平的干预靶标为降低至1.4mmol/L以下且较基线降幅超过50%；所有超高危ASCVD人群，应在控制饮食和改善生活方式的基础上，尽早开始并长期进行降脂治疗。由于该患者应用他汀联合依折麦布未能将LDL-C降至理想水平，因此使用PCSK9抑制剂成为必要选择。在该病例的救治过程中，我们学习到以下几点：1.动脉粥样硬化进展缓慢，但不稳定斑块破裂是发生ACS的核心机制；2.控制动脉粥样进展不仅是降低斑块体积，更要改变斑块性质；3.依洛尤单抗联合他汀治疗可以大幅度降低患者LDL-C水平；4.依洛尤单抗可以有效助力斑块逆转及斑块稳定。
专家点评点评专家：牛少辉教授
牛少辉，医院心血管内科五病区（CCU）副主任，副主任医师，硕士研究生导师。河南省高血压研究会委员；河南省医学会高血压防治分会青年委员；河南省医师协会心血管内科医师分会高血压学组委员；河南省生物医学工程学会心血管病预防康复分会常务委员；河南省心电学会心血管内科分会常务委员。
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该患者为老年超重患者，心前区疼痛16小时入院，因患者发病在24小时之内，而且仍有心前区疼痛症状，所以符合急诊PCI手术指征。患者顺利开通右冠脉后心脏功能得到明显好转。通过回顾患者近10年的病史，我们可以看到患者长期血脂控制不佳，颈动脉斑块体积不断变大，而最近的结果提示颈动脉斑块为不稳定斑块，容易诱发心脑血管疾病。该患者为超高危ASCVD患者，尝试应用依折麦布联合瑞舒伐他汀后血脂并未控制达标，再联合依洛尤单抗后血脂x迅速达标，长期应用后颈部斑块体积缩小，性质从不稳定斑块转为稳定性斑块。相信该患者继续长期应依洛尤单抗会带来更大的获益！
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单位：医院心血管内科作者：赵佳佳、牛少辉编辑：晓静审校：江毅
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