晚上7点，急诊科，一名休克的患者在护送下转院而来……
这是一名60岁男性，送入抢救室时满头大汗、浑身冰凉，心电监护显示血压只有70/50mmHg！医生立即给与提升血压等抢救措施；由于患者呼吸功能也出现障碍，急诊科准备进行气管插管。
患者心脏休克诊断明确。但是休克的原因是什么？是不是心脏病？我们先来回顾一下患者“蹊跷”的病史：
通过询问家属得知，该患者高血压病史10多年，平时血压/90mmHg左右，5年前得过脑梗死，均没有规律治疗。患者在2天前开始出现胸闷、上腹部疼痛，就诊于村里的卫生室，村医做了一张心电图并没有发现异常，便当作“胃病”开始输液。症状持续了小半天后才有所缓解。
但是，病人在晚上睡觉时症状再次发作，伴有明显的消化道不适，恶心，想拉肚子……患者坚持到早上去了乡镇卫生院，又做了一张心电图，依然没有发现明显异常。医生开了一些治疗消化系统的口服药和阿司匹林、硝酸甘油就回家了。由于症状时不时地发作，患者开始间断口服硝酸甘油。出人意料的是，恶心呕吐的症状非但没有缓解，反而出现头晕、没劲儿、出虚汗！
患者症状继续加重，已经开始意识不清，家属才拨打送到急诊。家属医院做的心电图，医生拿过来逐一对比，确实没有发现明显异常。
心电图没有事，难道休克和心脏没关系？
上腹部疼痛、消化道症状、服用硝酸甘油、低血压、休克……这一连串的关键词，倒是有一种心脏病的可能——急性右室心肌梗死
我赶快让护士做了一张18导联的心电图，果不其然，心脏右室导联ST段仍能看到疑似抬高的表现。不一会，抽血化验回报：肌钙蛋白（TnI）升高，确诊急性右室心肌梗死！家属拿着一沓心电图还不能完全相信，“做了那么多心电图不是没有事吗？怎么又成了心脏病？”
医院的心电图不准吗？为什么看不出来？不是心电图不准！而是普通心电图很难发现右室心肌梗死这种特殊病变，需要18导联心电图才行！
一、什么是右室心肌梗死？冠状动脉布满心脏表面，某一根血管堵塞就会引起对应的心肌缺血坏死，心电图上便会有相应的ST段改变。比如，左冠状动脉堵塞常造成的心肌梗死位置，如前壁、侧壁，部分右冠状动脉堵塞就会造成右室心肌梗死。
二、右室心肌梗死有什么特殊之处？右室心肌梗死是急性心肌梗死中较为特殊的一种，除了会出现常见的胸痛、胸闷外，有的患者还会出现低血压、心率骤然下降，以及明显的消化道症状，如恶心、呕吐。
特别值得注意的是，平时我们常用的心脏病急救药，比如硝酸甘油和消心痛，禁用于右室心肌梗死！硝酸甘油等药物除了可以扩张冠状动脉缓解心肌缺血，还会扩张外周血管导致回心血量减少，对于右室心肌梗死来说，后者作用会被放大，从而导致心脏射血功能严重减低，出现明显的低血压，甚至休克！
由此可见，心脏病急救药也不是万能的！
三、普通心电图和18导联心电图有什么不一样？普通心电图又称12导联心电图，也就是我们体检以及平时做的心电图。但是，12导联心电图只能监测心脏前壁、侧壁、下壁等缺血改变，并不能监测到心脏右室及后壁心肌。对于急性心肌梗死的病人，为了避免遗漏造成误诊，医生常常要加做18导联心电图。
四、心电图正常就能除外心脏病吗？心电图只是心脏病检查中最基础的筛查手段，并不是确诊疾病的金标准。对于冠心病来说，心电图只能达到20%-30%的诊断效力。下面2种情况心电图往往有“漏诊”的可能：
1.短暂的心肌缺血
心电图在心肌缺血正在发生时会出现ST-T段动态改变，一旦症状消失，心电图的病理改变也会迅速恢复正常，此时再做心电图将无法找到心肌缺血的证据。所以，医生为了避免遗漏，会要求患者进行24小时动态心电监测（又称Holter），如果在疑似症状发生时，Holter确有变化，就要高度怀疑冠心病，进行下一步检查，比如冠状动脉造影。
2.右室及后壁心肌梗死
18导联心电图和普通心电图相比，会额外监测心脏右室及后壁心肌的缺血情况。对于急性心肌梗死患者来说，如果没能及时进行18导联心电图检查，很有可能造成漏诊，甚至会因为硝酸酯类药物的使用出现严重的不良反应。
该患者在ICU抢救了10多天转入心内科普通病房，择期行冠状动脉造影一看，果不其然，右冠状动脉彻底堵死！于是进行心脏病支架植入开通了血管，在休养了数日后平安出院。
出院前，患者自己也感叹到：“这次是侥幸捡回了一条命！”
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