牛颖医师
病例简介
现病史
患者，女，74岁，因“突发胸闷痛2小时”于年12月2日14:34入院。2小时前突感胸闷、胸痛，呈压榨样痛，位于胸骨后心前区，范围约巴掌大小，伴气短，心慌，严重时出汗，恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射样，无放射痛，休息后症状未减轻，被家人送至我院。于12点6分至急诊，血压/70mmHg，血常规示WBC10.02×/L↑，N79.9%↑。电解质、肾功能、凝血系列正常。心肌三联示MYO97.2ng/ml↑。D-二聚体1.21mg/L↑。心电图示窦性心律，ST-TII、III、aVE、V3-5R弓背样抬高，I、aVL下移0.05mV。心脏彩超示：左心增大，左室舒张功能减低，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流。告知病情危重，评估后无溶栓禁忌证，立即给予阿司匹林mg、氯吡格雷mg、瑞舒伐他汀20mg口服，依诺肝素静脉、皮下注射，并给予瑞替普酶溶栓治疗，溶栓过程中出现血压降至70/40mmg↓，房性早搏、室性早搏、房速，给予丹红、复方氯化钠注射液静滴治疗，家属拒绝转院，要求就地治疗，随后以“冠心病急性下壁、右室心肌梗死“收住我科。发病以来，无发热及咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥及抽搐，无咯血、呕血及黑便，食纳下降，二便无异常。
既往史
高血压病5年，自服硝苯地平缓释片。患糖尿病5年，未服用降糖药。
个人史
无特殊不良嗜好。
体格检查
体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压/90mg，神志清楚，精神差，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm，搏动范围2.0cm，无抬举性搏动，心前区无震颤，无心包摩擦感，心浊音界向左下扩大，心率80次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查
年12月2日本院血常规示：WBC10.02×/L↑，N79.9%。电解质、肾功能、凝血系列正常。心肌三联示MYO97.2ng/ml↑。复查：CK-MB6.95ng/ml↑，cTn10.16ng/ml↑，MYO.4ng/ml↑。D-二聚体1.21mg/L↑。心电图示窦性心律，ST-TII、III、aVF、V3-5R弓背样抬高，I、aVL下移0.05mV。心脏彩超示：左心增大，左室舒张功能减低，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流。
初步诊断考虑
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、右室心肌梗死心功能II级（Killip分级）
（2）高血压病3级（极高危）
（3）2型糖尿病
诊疗经过
入院治疗
入科后10分钟完成十八导联心电图，窦性心律，II、III、aVF、V3-5R导联ST段回落至基线水平，I、aVL导联ST段下移0.05mV。复查CK-MB6.95ng/ml↑，cTn0.16ng/ml↑，MYO12.4ng/ml↑。D-二聚体1.21mg/L↑。行TIMI评分6分，属于高危组；CRUSADE出血评分32分，属于中危组。
治疗过程
给予双抗、稳定斑块、稳定血糖，抑制心室重构、改善冠脉供血、营养心肌、抑酸等治疗。12月4日16点10分在导管室行冠状动脉造影术，造影示：冠脉起源正常，右冠优势型；左主干（LM）大致正常，左回旋支（LCX）大致正常，血流TIMI3级。左前降支（LAD）近段80%狭窄，中段99%狭窄，远段血流TIMI2级，可见LAD向RCA远段发出侧支循环。RCA中段95%狭窄并钙化，远段血流TIMI3级。术中告知病情，本次罪犯血管为右冠，溶栓后现血栓高负荷，待病情稳定后1周择期干预靶血管。患者术后心电图（17点8分）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段再次抬高。考虑下壁右室再发梗死可能性大，给予含服“麝香保心丸”，静滴5%葡萄糖ml+参麦注射液60ml升压，0.9%氯化钠ml扩容。急查随机血糖、电解质正常，心肌三项：CK-MB5.09ng/ml↑、cTnI15.43ng/ml↑、MYO87.0ng/ml↑。凝血系列回报：纤维蛋白含量mg/d↓。血常规：血红蛋白g/L↓，红细胞3.43×/L↓、中性粒细胞6.65×/L↑、中性粒细胞83.1%↑。复查冠脉造影：冠脉病变同前。考虑心脏破裂可能，急查床旁心动超声，超声提示：室间隔穿孔，心包积液。考虑室间隔穿孔为急性心梗致心脏破裂，患者死亡。
诊疗体会/临床思辨
思考问题：
1.我们优先选择的策略是就地溶栓，溶栓后评估临床再通，需进一步通过造影证实是否再通。但患者拒绝转院，我们择期安排造影，造影后血栓负荷重，是回病房继续抗凝等待，还是干预罪犯血管植入支架？
2.术前评估安排造影检查，如果术后进行再评估，安排常规6小时内复查血常规、心电图、心脏彩超，是否能及时发现心肌梗死后并发症？
3.医院如何处理室间隔穿孔、心脏破裂的严重心肌梗死后并发症？
室间隔穿孔是急性心肌梗死极为少见的并发症，易合并心衰、心源性休克，一旦发生，病情危重，死亡率极高，预后极差。介入治疗是挽救心肌梗死后室间隔穿孔的一种有效救治方法，与外科手术相比安全有效，但需要把握时机，严格掌握适应证。在药物治疗和机械辅助治疗下病情相对稳定时，观察2-3周后可行经皮导管介入治疗。在介入封堵术后进行PCI治疗，可以避免溶血等并发症发生。
文章作者：医院牛颖
-精彩视频推荐：冠脉微循环障碍病因的类型更多精彩视频，尽在心希望学苑视频号，欢迎