冠状动脉粥样硬化性心脏病?（简称冠心病）指心脏自身的血管——冠状动脉，因为出现粥样斑块或血栓引起管腔狭窄或闭塞，导致其下游心肌缺血或坏死的一组临床症候群。
主要表现：胸痛、胸闷、呼吸困难，有时心悸、晕厥等，严重可致残、致死。
治疗：药物是基本，包括抗血小板、抗凝，抗心肌缺血以及针对冠心病危险因素的治疗（如高血压、糖尿病、血脂紊乱等）。药物治疗一般不能改变斑块所导致的管腔解剖性狭窄，故对于高危险患者，须积极选择再血管化治疗，才可改善症状，延长生命。
再血管化治疗方法主要包括三种：溶栓、支架术和冠脉搭桥术。溶栓只适合非老年的急性ST抬高性心肌梗死患者，又不能及时施行其他手术时才考虑。因此，大多数情况下，患者及家属会面临选择支架术还是冠状动脉搭桥术。这里简单介绍这两种手术，权且为各位作常识储备。
支架术是一种微创手术，在局部麻醉下，一般通过桡动脉或股动脉路径，插入导管至冠状动脉口，并经此导管输送器械如球囊、支架。通常先行球囊预扩张狭窄病变，然后撤出，再植入合适大小的支架，使管腔狭窄解除，血流恢复。关于支架的更多相关知识请见前文（文尾有超链）。
支架的优点
1术后恢复快一般手术第二天可以下床，不影响日常生活。
2痛苦小基本上所有人均能承受。
3手术时间短一般手术0.5-2小时；特殊病例如慢性完全闭塞病变可能更长。
4再狭窄率低采用第一代药物包被支架，一般病变第一年再狭窄率低于10%，第二代药物包被支架可能更低至5%。
支架的缺点
1接受X线照射（相对安全剂量）且须使用造影剂极少数患者对造影剂过敏，因此必要时需作过敏试验，如果是阳性应该脱敏；目前使用的含碘造影剂可能会增加极少数患者肾功能受损的风险或加重心力衰竭，因此对于高危患者必须严格控制用量，并进行术前、术后水化治疗，以预防可能的并发症。
2对于弥漫、多支病变者，需要支架数量多，医疗花费增加。
3对于复杂性病变如：分叉、近段扭曲、严重钙化、成角、慢性闭塞病变，不但手术难度显著增加，而且疗效降低。
冠状动脉搭桥手术的英文缩写是CABG，手术方法是，用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉等)在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻段以远建立一条血管通路，类似搭了一个桥，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉狭窄部位，恢复梗阻远端心肌的血供（如为带蒂动脉，则不必与升主动脉根部相接）。?
传统的冠状动脉搭桥术是在全麻下进行的。通过使心脏停搏，获得无血术野，以便于手术操作，故手术需要通过体外循环机临时代替心肺功能。但是使用体外循环对人体可能会造成损伤，术后并发症大多与之有关。"非体外循环下"的冠状动脉搭桥术(OPCABG)，即在跳动的心脏上进行手术，难度显著增加，但并发症显著减少，是外科一大进步，但未广泛开展。
影响冠状动脉搭桥术效果的因素
毫无疑问，高龄是一个重要影响因素，除此还需要考虑下列因素：
1心脏功能
心脏扩大，左心收缩功能差（左室射血分数40%），提示手术预后不良。术前的心脏超声检查有助判断。
2桥血管质量
桥血管材料以乳内动脉最好（通常只用左侧一根），最常用的大隐静脉太粗或太细与冠状动脉靶血管不匹配，或由于多次输液导致静脉壁增厚，效果不好。术前应该作动脉桥血管造影评估，有时动脉粥样硬化累及桥血管。
3靶血管
如果血管钙化明显，管壁增厚，或内径1mm，效果不好。术前冠脉造影或血管内超声等检查帮助识别。
4其它脏器功能
由于冠心病患者年龄一般较大，身体各脏器功能都会有一些问题，冠状动脉搭桥术效果还与肺、脑、肝、肾功能以及外周血管条件密切相关。
1)肺功能不好者（尤其长期抽烟者），术后脱离呼吸机困难，肺部感染机会大;
2)术前合并脑部病变，肝、肾功能不全，术后都有可能进一步加重，出现严重并发症;
3)颈动脉如有严重狭窄或完全闭塞，术后脑梗塞的发生率极高，应同期做颈动脉内膜剥脱，最好是在非体外循环下做冠状动脉搭桥术手术。
5已经有过冠状动脉搭桥术病史者
因为心包粘黏，手术剥离容易出现心脏穿孔、出血难止等，手术难度极高。
冠状动脉搭桥术适应症
1左主干或三支复杂病变，尤其是合并糖尿病、心力衰竭患者，长期效果可能好于支架术。
2支架术难度高、风险显著增加或难以成功的病变，如：慢性闭塞长病变，严重钙化扭曲病变。
3预计支架效果差的病变，如：4分叉，反复再狭窄或发生血栓的病变。
4并发室壁瘤、室间隔穿孔或者瓣膜疾病等需要外科一并处理的患者。
冠状动脉搭桥术并发症
1一般并发症：出血，切口感染或败血症，深静脉血栓，麻醉并发症，恶性高热，瘢痕，切口急/慢性疼痛，精神症状，气胸，血胸。
对于合并糖尿病或骨质疏松的患者，切口愈合困难的风险高。
2与心脏手术相关
1)中枢神经系统并发症，如中风、智力受损。使用体外循环手术病例，发生率5%-6%之间。
2)纵隔感染和胸骨不愈合，发生率1%-4%。肥胖是重要的危险因素，其它如合并糖尿病、以前做过冠状动脉搭桥术，使用单侧/双侧乳内动脉等。
3)围术期心梗。由于栓塞，低灌注或者桥血管阻塞，导致心肌梗死。
4)急性肾功能不全。
对于多支血管病变无明显手术禁忌症的老年患者如何选择呢？
下述几点基于临床现状和研究进展，可供参考。
1外科搭桥术需要3周时间卧床。目前手术花费至少12万。
2支架术像搭桥手术一样解决心脏主要血管问题。现在的发展趋势是没有必要完全再血管化，特别是老年人。老年人不需要像年轻人一样充沛的血供。
3搭桥手术的疗效（再狭窄）与最新的药物涂层支架相比较，结果相似。
4大部分临床研究认为，支架术主要不良事件（死亡、心肌梗塞）发生率与搭桥术近似，也就是说，即使支架术效果不佳，对于大部分患者来说还是来得及做搭桥手术，这是一个非常重要的选择参考。
5过去研究认为，支架术和搭桥相比，手术后1-2年血管还需要处理的概率可能大一些，但是，毕竟大部分患者（80-90%）效果仍然良好，不需要再处理。即使需要，因为支架术是微创手术，患者也容易接受。
6支架术需要的支架数量可能多一些，但是一枚支架花费不大（-元），两个支架串联也就等同于一个支架，因此支架多少没有意义，不必过多看重。
7无论是支架术还是搭桥术，影响预后的关键是控制好危险因素和术后强化降低LDL-c。可以联合使用新药——PCSK-9抑制剂（1支不足元，一月2支，使用1-2年，大多数人能承受），将LDL-c控制在1.4mmol/L以下，预后将变得更好。
以上内容是本人站在冠脉介入术者的角度进行的总结，难免不够全面，且可能有失偏颇，但无意误导。最终选择权在患者和家属。
（周一上午，医院心内科专家门诊）
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