如何提高STEMI患者的再灌注治疗率，达到全面有效地保护心肌，降低心力衰竭发生率和死亡率，不能仅仅只集中在战术层面。在最近举办的由中医院颜红兵教授担任课程总监的阜外ACS课程上，颜红兵教授从战略层面针对新版《欧洲急性心肌梗死治疗指南》，就如何更有效救治STEMI患者的综合策略进行了再解读。
STEMI患者的特征及影响
STEMI患者与稳定性冠心病患者的不同点主要表现在：（1）多数STEMI患者处于高炎症状态，导致药物吸收延迟，需要强化他汀类、抗血小板药物的治疗以中和抗炎效果，使其更加快速、强效；（2）STEMI患者处于高致血栓状态时，需要强化抗栓治疗（抗凝、抗血小板）；（3）STEMI患者多支病变率较高，医院STEMI患者多支病变发生率高达60%～70%，与非多支病变的患者相比，其住院期间的死亡风险增加50%，因此，部分临床医师以不增加并发症为前提，主张一次性处理；（4）合并糖尿病、肾功能不全和房颤的STEMI患者较多，且合并糖尿病或肾功能不全患者用药策略会不同，从而导致出血、缺血的风险增高。
STEMI患者的血栓成分复杂，真正的急性心肌梗死导致血管堵塞后，经历一个过程才能形成血栓，期间血栓的成分或机化、或新鲜、或混合，另外还有炎症参与其中。
急性心肌梗死救治面临的问题
目前，救治STEMI患者面临的最大问题，是如何提高急性期患者的存活率。年ACC的数据显示：-年，美国STEMI的病例数呈上升趋势。以医院为例，STEMI合并心原性休克患者临床特征和预后变化的单中心结果显示：STEMI合并心原性休克患者死亡率在50%上下。
STEMI救治面临的另一个问题，是救治后如何提高患者预后，减少不良事件发生的问题。年JACC发表的文章显示：于年～年期间统计了7千余例STEMI患者，直接死亡例占10%，未发生不良事件的患者占总体14%，剩下70%的患者在发生心衰后有近40%的患者死亡。因此临床医师在治疗STEMI患者的时候，需要进行全方位的心肌保护以减少不良事件的发生。
新版指南中9项建议的修改
新版指南一共修改了9项建议，颜红兵教授就桡动脉路径、完全血运重建、血栓抽吸等三个方面做了重点讲解：
1、桡动脉路径
依据现今指南，桡动脉虽是首选途径，但考虑到个体差异，桡动脉并非最佳途径。如患者存在血流动力学的障碍，或电活动的不稳定，考虑左主干病变甚至多支病变的可能，股动脉途径是最佳选择。因此，对于危重患者，应尽量选择股动脉途径。典型病例：女性，65岁，BP87/60mmHg（DA8ug/kg/min）HRbmp，cTnl：1.7ng/ml，LV48mm，EF30%，两年前曾于RCA植入支架1枚，临床医师据此判断患者存在束支阻滞、心功能差，结合右冠状动脉造影，选择股动脉途径处理。
2、完全血运重建
据医院的统计，在医院就诊的STEMI患者中，多支病变的发生率大概60%以上，若结合全国患者数据，多支病变的发生率将会在70%以上。在STEMI患者中，处理非IRA冠脉血管是临床实践最常见的。STEMI患者的随机研究包括：PRAMI研究、CvLPRIT研究、PRIMULTI研究，均证实了一次性处理STEMI患者的可行性。
FFR在STEMI患者的应用中面临诸多挑战。JACC发表的典型病例：STEMI患者在急诊时进行非IRA血管的FFR，2天后数值为0.87有临床意义，数周或一月后，再次进行FFR已无意义，这与当时患者的病情变化有关。颜红兵教授讲述自己在临床实践中较少使用FFR，认为使用FFR前，需结合患者的实际情况。
3、血栓抽吸
关于血栓抽吸的“3T”研究：TAPAS研究、TASTE研究和TATOL研究，终点方面：TAPAS研究主要以血流的改善为终点，结果显示使用血栓抽吸后血运改善；TASTE研究和TOTAL研究则是以患者是否死亡作为终点，但血栓抽吸显然不会对患者死亡产生大的影响。在临床医师接收患者时，都会进行常规血栓抽吸，例如对TATOLA研究进行二次分析，即对高血栓附和患者进行分析，患者经血栓抽吸后，是可获益的。血栓抽吸作为临床常规应用，目的是改善血流，临床医师在使用抽吸导管时需要弄清三个问题：（1）为何使用？为改善血流；（2）何时使用？患者出现急性心梗时；（3）如何使用？仅靠抽吸是不够的，需要临床医师结合全面评估、解剖学、病理生理学处理。
强化他汀、抗血小板治疗
当LDL水平＞1.8mmol/L时，需要强化他汀治疗。若STEMI患者存在溶栓治疗时，新指南要求在溶栓48h后将抗血小板药物过渡到强效的P2Y12受体抑制剂，即替格瑞洛或普拉格雷。新近研究显示，替格瑞洛对高危的心肌梗死患者使用36个月以上，目的是降低炎症风险和胆固醇风险、血栓风险。
近期发表的关于残余风险的文章显示，将心肌梗死患者常规处理后，分为两组，第一组为残余的炎症风险，指患者经强化治疗后hsCRP仍≥2mg/L；第二组为残余的胆固醇风险，指患者经强化治疗后，LDL仍≥70mg/dL，需通过他汀治疗联合抗血小板治疗以避免此类风险。
心原性休克的诊断标准与处理
目前，心原性休克的诊断标准分为两类，一类是血流动力学标准：（1）肺毛细血管楔压≥15mmHg；（2）心脏指数≤2.2L/min/m2；医院，因存在技术限制而无法以血流动力学为标准。另一类是临床标准：（1）在不用升压药时，患者收缩压＜90mmHg持续30分钟，或需用升压药、IABP等维持收缩压≥90mmHg；（2）器官低灌注表现，患者入院时是否出现恐惧、出汗、四肢冰凉、面色苍白等表现；（3）心率≥60bpm（包括起搏心律）。
围绕心原性休克患者，是否进行一次性血运重建这个问题，TCT发表研究显示：对于心原性休克合并多支病变的患者，一次性血运重建和分次血运重建没有区别，因此一次性血运重建并非必要的。颜红兵教授则认为TCT的研究包括统计学分析方法，都出现了问题。许多专家也对此研究提出异议，认为心原性休克合并多支病变的患者仍要考虑一次性血运重建。
心原性休克的病理生理学有3大表现：（1）冠状动脉严重狭窄闭塞；（2）低血压；（3）LVEDP的升高或左心功能的负荷增加。因此，对心原性休克的治疗应围绕以上3点展开，以解除冠脉狭窄、辅助左心功能达到基础目的。在血流灌注方面，IABP对心输出量的改善只有0.5L/min左右，主要改善心脏舒张期的冠脉灌注压，ECMO主要改善心输出量，且LVEDP明显增加，因此，IABP应结合ECMO同时使用提高血流灌注率。心原性休克的处理流程中需要注意患者在院前、急诊、导管室等环节都需要一个救治团队处理相关问题，如呼吸支持、血流动力学支持、后期感染及肾功能不全等问题，还需掌握病理生理学特点，采取个体化治疗方案，而这也将是未来的发展方向。
新版指南的不足
ESC指南收集的文献至少是8～10个月以前发表的，当新指南发布时，至少有8～10个月的文献无法收集，又加上文献在不断更新，所以会导致新指南跟不上临床。其中最突出的问题是：1、D2B医院后开始接受治疗的时间，缩短D2B并不能解决所有问题，美国D2B时间已缩短至49min，但死亡率依然没有显著降低；但如果在20min之内，完成呼医院接受治疗，死亡率会大幅降低，此方案存在较大难度；2、需要对STEMI患者进行区分，治疗方案应个体化。
总结
新版指南的更新可概括为9项更新的建议、7项新提出的建议、6个新概念、14个要点。指南对STEMI患者的救治，需从战略层面解决问题：提高再灌注率和降低死亡率是核心理念，有效保护心肌，降低心衰发生率是救治STEMI患者的另一大目标。对患者的教育是一个更棘手却必不可少的问题，因此在STEMI患者的救治上只有不断实践与更新，才能取得更大的进展。
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