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2.患者的抗血小板治疗方案：因肾功能不全停用阿司匹林，调整为氯吡格雷；但因存在氯吡格雷抵抗（慢代谢型），效果就较差，最后改为替格瑞洛长期口服。
3.患者多发重度下肢动脉狭窄，能否耐受外周血管支架置入手术，术前应做完善的心脏风险评估：如药物负荷心肌核素扫描、肾脏风险评估：包括肾动态灌注显像、造影剂用量的预估，术前水化方案的制定等。
4.本例患者最终药物治疗症状明显缓解后拒绝行进一步介入治疗，出院强化药物治疗维持。患者后期治疗的注意事项有哪些？那种措施或方法将对患者的预后有明显的改善作用？
51岁，男性，主因“活动后双下肢酸痛2年余，加重1月”入院。患者2年前开始出现活动后双下肢酸胀、疼痛，可步行5-10分钟，休息1~2分钟可缓解，无双下肢浮肿、红肿、发黑等。9个月前曾因头晕、上肢活动不良就诊于我院，诊断为：亚急性脑梗塞，当时行双下肢动脉超声示：双下肢动脉硬化闭塞症，给予氯吡格雷、阿托伐他汀、非诺贝特等药物治疗后好转出院,患者间断服用降脂药治疗。近1月来，患者自觉活动后酸痛加剧，间歇性跛行明显，伴双下肢发凉、大腿肌肉萎缩、感觉异常，外院下肢动脉超声提示：多发血管重度狭窄或闭塞，为进一步诊治入我院。
既往史
1）混合型高脂血症、乳糜血10余年，最高TG32mmol/L,TC16.9mmol/L，间断降脂药物治疗：曾因酶学升高停用可定，曾口服非诺贝特+阿托伐他汀+多廿烷醇治疗（3周）血脂可控制于TG5.97mmol/L;LDL-C2.34mmol/L（基因检测：未发现已知家族性高胆固醇血症基因变异）。
2）年酒后诱发胰腺炎，保守治疗好转，05年至今未曾复发。
3）2型糖尿病16年，目前甘精胰岛素32IUQn皮下注射+阿卡波糖mgTid/盐酸二甲双胍0.5Tid口服治疗，血糖控制较前略有改善(HbA1c由9个月前的10.4%降至9.2%)，空腹8-11mmol/L,餐后14-15mmol/L。
4）糖尿病肾病、慢性肾功能不全近4年
5）颅内血管多发狭窄、陈旧性脑梗塞9月
6）2年前外院体检行冠脉CTA检查示三支病变，年7月我院行冠脉造影示：LAD近中段弥漫狭窄，最重50-60%；LCX近中段狭窄50%；RCA全程弥漫钙化，最重狭窄80%，9月前药物负荷心肌核素扫描未见明显心肌缺血改变。
7）氯吡格雷基因型检测：阳性（1个纯合子突变+1个杂合子突变），为慢代谢型。
个人史
吸烟20余年，40支/日，近1年减至20支/天,近1月减至10支/天
家族史
父亲因“冠心病”去世；母亲患糖尿病、混合型高脂血症；1妹患糖尿病、高脂血症、高血压。
体格检查
BP:/76mmHg,HR90次/分，心肺腹未见明显阳性体征。双下肢大腿肌肉萎缩明显，双侧足背动脉搏动减弱。
辅助检查
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
UCG提示：主动脉瓣钙化、二尖瓣后叶瓣环钙化，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF68%。
腹部超声：轻-中度脂肪肝，胰头形态饱满伴实质回声稍增强。
颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成。
腹主动脉、肾动脉超声：散在斑块形成。
锁骨下动脉超声：右侧多发斑块形成。
髂动脉超声：双侧髂总动脉分叉处轻度狭窄。
双下肢动脉超声（9个月前）
双侧下肢动脉硬化斑块形成
右侧股浅动脉远段闭塞伴侧支形成
股深动脉起始段狭窄（直径狭窄率约50%）
左侧股总动脉轻度狭窄（直径狭窄率小于50%）
股浅动脉近段狭窄（50%-60%）中远段多发狭窄（75%）
股深动脉近段狭窄（60%）、胫前动脉近段狭窄
双下肢动脉超声（本次入院）
双侧下肢动脉硬化斑块形成
右侧股浅动脉近中段重度狭窄（直径狭窄率约80%），远段闭塞
股深动脉起始段狭窄（直径狭窄率约60%~70%）
腘动脉近段闭塞，中远段狭窄（直径狭窄率小于60%）
胫后动脉起始段狭窄
左侧股总动脉轻度狭窄（直径狭窄率小于50%）
股浅动脉近中段重度狭窄（80%-90%）、远段闭塞
股深动脉近中段狭窄（60%）
腘动脉狭窄（直径狭窄率约80%）
胫前动脉近段狭窄，中远段闭塞
肾脏核素灌注显像
1.双肾血流灌注时间正常；2.双肾实质影像未见明显异常；3.左肾肾小球功能轻度受损；右肾小球滤过功能正常；4.总肾小球滤过滤略减低。
实验室检查
血常规：Hbg/L
肝功能：ALB37.2g/L
肾功能：BUN6.4mmol/L,Crumol/L
血脂：TG8.81mmol/LTC7.26mmol/L
HDL-C0.68mmol/LLDL-C2.23mmol/L
同型半胱氨酸：26.7umol/L
血糖指标：FBG5.77mmol/LHbA1c9.2%
24小时尿蛋白定量：2.5g/24h
目前诊断
1.下肢动脉粥样硬化闭塞症
2.混合型高脂血症
3.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病
4.慢性肾功能不全（CKD3期）
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
6.陈旧性脑梗塞
药物治疗
抗血小板：替格瑞洛90mgBid
降脂：阿托伐他汀20mgQn；非诺贝特0.2Qn；依折麦布10mgQd
舒洛地特25mgBid
降糖：阿卡波糖mgTid；甘精胰岛素32IUQnih
护肾：复方α酮酸3片Tid；百令胶囊2片Tid；肾康80mlQdiv.gtt
营养神经：羟苯磺酸钙0.5Tid；甲钴胺1mgQdim；硫辛酸0.6Qdiv.gtt
改善微循环：胰激肽原酶肠溶片mgTid；前列地尔10ugQd入壶
抗同型半胱氨酸：叶酸5mgQd
（来源：《国际循环》编辑部）
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