作者：万槐斌，叶健烽，列镇邦，莫静兰，苏少辉，李大强
单位：南方医科大医院心血管内科东莞市胸痛中心联盟东莞市胸痛中心质控中心摘要目的
比较住院的东莞市外来急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者的临床特征及预后与本地患者的差异。
方法
回顾医院病历库年1至年12月连续住院的急性STEMI患者临床资料，比较非东莞籍和东莞籍患者的临床特征。主要终点事件为30d复合终点事件，包含全因死亡、再发非致死性心肌梗死、脑梗死、心力衰竭、恶性心律失常以及非计划再住院治疗；次要终点为住院时间延长。
结果
共纳入例连续非重复的新发STEMI患者，年龄56（48~66）岁，男性占84.3%，住院时间为7.0（6.0~9.0）d。共收集到30d复合终点事件51例，住院时间延长患者例。与东莞籍患者比较，非东莞籍STEMI患者男性比例更高（88.8%vs.79.8%,P＜0.），多数来自农村（73.3%vs.54.4%,P＜0.），发病年龄小[51（45~58）vs.62（54~72）岁，P＜0.]，接受急诊再灌注治疗比例低（68.6%vs.82.2%,P＜0.），差异有统计学意义；但其30d复合终点事件与东莞籍患者相似，差异无统计学意义（4.7%vs.7.4%；P=0.）。较高Killips分级和未行再灌注治疗是30d复合终点事件的预测因子。年龄增加、糖尿病史、较高Killips分级、接受再灌注治疗和有医疗保险支持是住院时间延长的预测因素。
结论
东莞市外来人员急性STEMI患者以男性农民工居多，发病年龄更小，接受急诊再灌注治疗比例更低，近期预后与东莞籍患者相似。
急性心肌梗死是常见的心血管急危重症疾病，致残率和致死率均较高[1]。探索不同人群急性心肌梗死发病特征和规律，将有利于指导此类疾病的防治。东莞市作为改革开放的前沿阵地之一，发达的制造业聚集了大量来自全国各地的外来人员。截止年末，东莞市常驻人口达.14万，非东莞籍外来人员超过75%，高居全国第一[2]。因此，为保持经济的可持续发展，应重视外来人员的健康问题，特别是重大疾病的防治。流行病学调查发现东莞市35~59岁外来人员10年缺血性心血管疾病患病风险较高[3]。但真实世界中外来人员缺血性心血管疾病的患病特征，未见有相关研究发表。本研医院住院的急性性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者为研究对象，回顾性分析近4年来我院连续收治的急性STEMI患者的临床资料，以期揭示外来人员STEMI的患病特征，为该人群急性冠状动脉综合征的防治提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析年1月至年12医院心血管内科住院的连续急性STEMI患者。共纳入患者例，中位年龄56（48~66）岁，其中男性例（84.3%），东莞本地患者约半数（例，49.6%）。研究对象的入选标准为满足年第4版急性心肌梗死通用定义[4]，即纳入患者表现为肌钙蛋白浓度升高至少一次超过正常上限99%百分位值，且合并以下5项中任意一项：（1）典型胸痛；（2）新出现心电图ST-T改变；（3）新出现Q波或完全性左束支传导阻滞；（4）影像学证据提示与血管分布一致的室壁运动异常；（5）冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内血栓形成。且起病后十二导联心电图动态复查中至少一次提示连续两个以上相邻导联ST段抬高＞0.1mV或新出现的左束支传导阻滞。排除标准包括陈旧性心肌梗死、非STEMI、2型心肌梗死及重复患者。由2位副高以上心血管专科医师独立按以上标准审核诊断的正确性，有争议的结果由本研究小组成员共同讨论决定。
1.2资料的收集和分组
收集患者性别，年龄，籍贯，城乡来源，医疗保险，合并危险因素[吸烟、原发性高血压（高血压）、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇浓度等]，院前溶栓和心肺复苏史等。根据患者身高、体质量按以下公式计算体质量指数（bodymassindex,BMI）：BMI=体质量（kg）/[身高（cm）]2。根据十二导联心电图特征判断心肌梗死部位。所有患者均按Killips分级方法评估入院时心功能。根据患者身份证编码前6位识别患者籍贯，按籍贯来源分为东莞籍和非东莞籍，非东莞籍患者视为外来人员。
1.3一研究终点
本研究观察主要终点为30d复合终点事件（包含全因死亡、再发非致死性心肌梗死、脑梗死、心力衰竭、恶性心律失常以及非计划再住院治疗），次要终点为平均住院时间延长。根据文献[5]，本研究定义住院时间延长为本次住院总时间超过同类患者住院时间的75%百分位值。
1.4统计学分析
所有数据分析均通过SPSS22.0软件包进行。正态分布的计量资料采用（均数±标准差）表示，两组比较采用Student-t检验。非正态分布的计量资料采用[M（P25~P75）]表示，两组比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料采用[n（%）]表示，组间比较应用χ2检验和Fisher精确概率法。采用Kaplan-Meier曲线比较两组患者之间终点事件差异。复合终点事件的相关因素的分析采用Cox回归模型；住院时间延长的相关因素采用二分类Logistic回归分析，均采用前向/逐步回归方法，P＜0.05进入，P＞0.10剔除。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1东莞籍与非东莞籍患者临床资料比较
与东莞籍患者相比，非东莞籍男性比例较高（P＜0.），发病年龄低约11岁（P=0.），更多为农村来源（P＜0.），医疗保险的覆盖的比例较低（P＜0.）；非东莞籍患者吸烟比例较高（P＜0.），高血压患病率较低（P=0.）；两组患者糖尿病患病率、BMI和低密度脂蛋白胆固醇浓度比较，差异无统计学意义（P0.05）。非东莞籍患者KillipI级患者比例高于东莞籍，差异有统计学意义（P0.05）；但两组KillipIII~IV级患者比例比较，，差异无统计学意义（P0.05）。东莞籍与非东莞籍患者临床资料比较，详见表1。
2.2东莞籍与非东莞籍患者治疗情况比较
东莞籍与非东莞籍患者院前心脏骤停的发生比例比较，，差异无统计学意义（P0.05）。全部患者的住院时间为7.0（6.0~9.0）d。非东莞籍患者住院时间显著低于东莞籍患者，差异有统计学意义（P＜0.）。STEMI患者院前溶栓比例整体较低，相当一部分患者没有选择再灌注治疗（包括溶栓或急诊经皮冠状动脉介入治疗，下同），非东莞籍患者的再灌注治疗率显著低于东莞籍患者，差异有统计学意义（68.6%vs.82.2%，P＜0.）。
2.3东莞籍与非东莞籍患者终点事件比较
例（96.2%）患者完成了30d随访。失访患者中非东莞籍患者失访率显著高于东莞籍患者，差异有统计学意义（6.3%vs.1.2%，P＜0.）。30d共记录到51个复合终点事件，其中全因死亡患者42例。东莞籍和非东莞籍患者30d复合终点事件和全因死亡患者比例比较，差异无统计学意义（P0.05）。单因素Cox回归分析提示30d复合终点事件与女性（HR=2.，95%CI:1.~4.，P=0.），年龄增长（每增加1岁，HR=1.，95%CI:1.~1.，P＜0.），Killips分级（每增加1级，HR=4.，95%CI:3.~5.，P＜0.），再灌注治疗（HR=0.，95%CI:0.~0.，P=0.）显著相关；与吸烟史、高血压、糖尿病、BMI及低密度脂蛋白胆固醇浓度、心肌梗死部位、医疗保险类型无显著相关性。多变量Cox回归分析纳入性别、年龄、Killips分级、急诊再灌注治疗、东莞或非东莞籍等变量，结果显示仅Killips分级是30d复合终点事件的独立危险因素（HR=4.，95%CI:3.~6.，P＜0.）；再灌注治疗则是30d复合终点事件独立保护因素（HR=0.，95%CI:0.~0.，P＜0.）。
2.4患者住院时间延长的Logistic回归分析结果
住院时间延长（超过住院时间75%百分位值,即＞9d）患者共例。单因素Logistic回归分析提示住院时间延长与女性（OR=1.,95%CI:1.~2.,P=0.）、年龄增加（每增加1岁，OR=1.，95%CI:1.~1.，P＜0.）、糖尿病病史（OR=1.，95%CI:1.~2.，P=0.）、吸烟史（OR=0.，95%CI:0.~0.，P=0.）、有医疗保险覆盖（OR=3.，95%CI:2.~5.，P＜0.）、东莞籍（是/否）（OR=3.，95%CI:2.~4.，P＜0.）、农村来源（OR=0.，95%CI:0.~0.，P＜0.）、Killips分级（OR=1.，95%CI:1.~2.，P＜0.）和再灌注治疗（OR=2.，95%CI1.~3.，P=0.）均显著相关，与高血压病史、BMI、基线低密度脂蛋白胆固醇浓度和心肌梗死部位无显著相关性。多因素Logistic回归分析纳入性别、年龄、糖尿病、吸烟、医疗保险类型、户籍地（东莞或非东莞）、农村来源、Killips分级、再灌注治疗等因素后，发现年龄增加、糖尿病史、Killips分级、有医疗保险覆盖和再灌注治疗是导致住院时间延长的独立预测因素，具体结果见表2。
3讨论
本研究表明，东莞市住院的外来急性STEMI患者的临床特点与东莞籍患者存在差异。外来STEMI患者以男性农民工居多、更年轻化、再灌注治疗率低、医疗保险覆盖面显著不足，但30d复合终点事件发生率与东莞籍患者相似。
急性心肌梗死的发生存在显著的地域、种族和性别差异[6-8]。起居环境、饮食、睡眠、经济生活的变化将直接影响外来人员的健康状态[9-10]。在本研究纳入的STEMI患者中，外来急性STEMI患者以男性为主、更年轻化的特征非常明显。值得