4月21日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第三十三期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--急性前壁心梗急诊PCI术后合并心室血栓抗栓治疗一例。
病史资料
患者男性，62岁。发作性胸闷、胸痛一年，加重一小时患者一年来多于劳累时出现胸闷、胸痛，偶觉气短，含服硝酸甘油数分钟后可缓解。一年来反复发作，未系统诊治。入院前一小时无诱因胸闷、胸痛再发，持续性，性质剧烈，伴气短、大汗，不能平卧，含服硝酸甘油缓解不明显，遂急来我院，急诊行心电图提示“急性广泛前壁心梗”，立即给予“阿司匹林mg+替格瑞洛mg”，并开通绿色通道送入导管室。“2型糖尿病”病史5年，应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液”降糖，血糖控制差，否认高血压病史。否认吸烟、饮酒史。否认家族遗传病史。T36.6℃，P56次/分，R18次/分，BP/65mmHg。神志清，精神差，半卧位。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心音低顿，律齐，未闻及杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。血常规（入院即刻）：血白细胞5.53×/L血小板：×/L；肌钙蛋白I（发病12小时）：53.23ng/mlNT-proBNP（发病12小时）：.68pg/mlCRP（发病12小时）：7.44mg/l（0-0.8）心电图：见图1。图1，心电图
发病11天心动超声：见图2图2，发病11天的心动超声
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心梗KillipII级
2型糖尿病诊疗思路
一、病例特点
1.老年男性，慢性病程、急性发作。
2.一年来多于劳累时出现胸闷、胸痛，含服硝酸甘油数分钟后可缓解。入院前一小时胸闷、胸痛再发，性质剧烈，伴气短明显，不能平卧。含服硝酸甘油缓解不明显，遂急来我院。
3.既往史：2型糖尿病病史5年，应用胰岛素降糖，血糖控制差，否认高血压病史。
4.体检示：T36.6℃，P56次/分，R18次/分，BP/65mmHg。半卧位口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心音低顿，律齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。
5.辅助检查
ECG：窦性心律，V2-V6ST段上抬0.3-0.6mv
肌钙蛋白I（发病12小时）：53.23ng/ml心钠脑钠肽（发病12小时）：.68pg/mlCRP（发病12小时）：7.44mg/l（0-0.8）二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
该患者既往有典型心绞痛病史，此次胸闷、胸痛再发，性质剧烈，伴大汗，心电图为典型ST段抬高型心梗心电图，伴肌钙蛋白明显增高，诊断急性广泛前壁心梗明确。
（二）鉴别诊断
1.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如：肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、下肢水肿等。心电图提示I导联S波加深，III导Q波显著，T波倒置，右胸导联T波倒置改变，可鉴别。
2.急性心包炎：心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时消失，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现，可鉴别。
三、检查计划
1.实验室检查：血常规、C反应蛋白、血清心肌坏死标志物、NT-proBNP
2.动态观察心电图检查变化
3.心动超声
4.根据病情情况，复查血清心肌坏死标志物、心电图、心动超声
四、治疗计划
1.入院后立即给予阿司匹林mg+替格瑞洛mg，开通绿色通道送入导管室。
2.CAG+PCI术，对罪犯血管行再灌注治疗。
3.术后予抗血小板、调脂、防止心室肌重构、改善心功能等治疗。
4.心彩超提示左室心尖部附壁血栓后启动抗凝治疗。
急诊冠脉造影结果：LAD近段30％-40%狭窄，中段完全闭塞，LCX中段60％-70%狭窄，RCA近中段60%狭窄，于LAD中段植入支架一枚。术后予阿司匹林mg/日一次联合替格瑞洛90mg/日两次口服抗血小板；美托洛尔12.5mg/日两次口服降低交感神经兴奋性降低猝死风险；培哚普利2mg/日一次口服改善心室肌重构；瑞舒伐他汀10mg/日一次口服调脂稳定斑块以及根据患者容量负荷评估间断给予利尿剂等。
入院第11天心超提示：左室心尖部附壁血栓，左室前壁、前间壁运动明显减弱，EF：42%，立即启动抗凝治疗，替格瑞洛改为氯吡格雷75mg/日联合阿司匹林mg/日抗血小板，加用利伐沙班5mg/日两次抗凝治疗。“三联”治疗45天复查心彩超提示左室附壁血栓消失（见图3），利伐沙班减量为5mg/日一次口服，继续氯吡格雷75mg/日联合阿司匹林mg/日抗血小板以及利伐沙班5mg/日（“减量三联”）应用75天后心超仍然没有左室附壁血栓（见图4），该患者“三联”治疗共持续4个月（45天+75天），后停用利伐沙班，继续口服阿司匹林mg/日+氯吡格雷75mg/日。期间该患者无明显黑便、血尿、黏膜出血等出血表现，未发生体循环栓塞的症状及体征。
图3：“三联”治疗45天的心彩超图4：“减量三联”应用75天的心彩超
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心梗KillipII级
冠脉造影及支架植入术后左室心尖部附壁血栓形成2型糖尿病1.避免情绪激动、保持大便通畅、清淡饮食、适当运动。2.药物治疗：抗血小板以及抗凝治疗过程中观察有无黑便、血尿、黏膜出血等出血倾向，改善心室肌重构，降低交感神经兴奋性以及调脂治疗等。3.定期门诊随诊，监测心电图、心彩超+EF、肝肾功、血脂、心电图等检查。专家讨论
哈尔滨医院副院长李悦：根据年冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识推荐，当应用“三联”抗栓时，推荐使用氯吡格雷，但并不是说替格瑞洛不能用，考虑替格瑞洛抗血小板的剂量偏大，出血风险较高是不推荐作为“三联”治疗的原因。但应用氯吡格雷抗血小板时，亚洲人群口服氯吡格雷患者中20%因为基因多态性而存在氯吡格雷抵抗，这也是需要