急性下壁心梗的犯罪血管如何确定
王立群郭继鸿医院
冠状动脉狭窄与闭塞引起心肌缺血与坏死，呈区域性分布，与病变冠脉给心肌供血的部位一致，因此通过心电图改变反推相关的罪犯冠脉的做法由来已久。
随着冠脉造影的大为普及，病变诊断水平的大幅提高，急性心梗病人PCI治疗急剧增多，人们对心肌梗死的罪犯血管的诊断更为精细，心电图改变与心肌梗死罪犯血管之间的关系更趋明确。急性心肌缺血及梗死时，主要表现为ST段改变（抬高或压低），出现ST段改变的导联对于定位及判断心肌梗死的罪犯血管有重要意义。
一.心脏下壁心肌的血供情况
不同个体解剖有差异，给心脏下壁供血的后降支起源有三种情况：起源于右冠状动脉分支的约占80%，起源于左回旋支分支者约占20%，还有少数病例前降支较长，绕过心尖进入后室间沟为下壁供血。
二.急性下壁心肌梗死心电图表现与罪犯血管的关系
急性下壁心梗在心电图上主要表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。但由于后降支的起源不同而优势血管不同（优势血管为下壁供血），下壁心梗可以是由于右冠状动脉（RCA）或者左冠状动脉回旋支（LCx）甚至左前降支闭塞所致，其心电图表现亦有不同。
1.右冠优势型时，右冠在锐缘支发出前出现闭塞（图1中B点）则下壁心梗伴有右室梗死；若在后降支（图1中A点）闭塞则单纯表现为下壁梗死。
（1）右冠状动脉闭塞引起的ST向量的改变，较左回旋支闭塞所引起的改变更偏向右侧（图2），靠近Ⅲ导联，并且Ⅲ导联探查电极向右向下。因此，在心电图上表现为Ⅲ导联ST段抬高比Ⅱ导联更明显，且通常会出现Ⅰ导联及aVL导联ST段的下移（常常下
移≥1mm）（图3）。
（2）当右冠状动脉近端闭塞时，会出现右心室缺血或者梗死，这会使ST向量方向转向右前下方，位于右胸前壁的导联如V3R、V4R（通常也包括V1）导联会出现ST段抬高。V4R是最常用的右胸导联，对判断下壁梗死是否合并右心室梗死，鉴别右冠脉与回旋支闭塞及确定右冠脉近端或远端闭塞均具有重要意义，V4R导联ST段抬高更多见于右冠状动脉近端闭塞。应当认识到，与下壁梗死时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的持续时间相比，右心室梗死时右胸导联ST段抬高的持续时间相对较短。如伴V1导联ST段抬高，提示右冠近端病变并且可能有右室梗死。如伴aVR导联ST段下移，亦提示右冠近端病变。间隔性q波（I、aVL、V5、V6）减小或消失，对下壁合并右室梗死有一定诊断意义，也是预示右冠状动脉近端病变和右室功能的良好指标。
（3）合并缓慢性心律失常提示右冠状动脉病变。
因为60.9%的窦房结供血，以及90.3%的房室结血供来自右冠状动脉，当下壁急性心肌梗死出现严重缓慢性心律失常（房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏等）时，罪犯血管常为右冠状动脉。
2.当左冠状动脉回旋支闭塞时，ST向量比右冠脉闭塞时更偏向左侧（图4），而Ⅱ导联指向左下方，aVL导联对着高侧壁，所以Ⅱ导联ST段抬高比Ⅲ导联更明显，而Ⅰ、aVL导联ST段可以不变（为等电位线）或者抬高（图5），V1导联可出现R波抬高。
右冠状动脉闭塞与左回旋支闭塞引起的急性下壁心肌梗死心电图表现差别比较见表1。
3.前降支过长绕过心尖部引起下壁心肌梗死的特点：可同时出现前壁和下壁双部位梗死图形，即在V2、V3、V4等导联出现急性心梗图形（ST段抬高和/（图6）。
三.判断下壁缺血、梗死罪犯血管的Fiol四步法
法国学者Fiol提出根据心电图判断下壁心梗时罪犯血管判定的四步法。其判断流程如下（图7）：
1.第一步分析Ⅰ导联，按ST段抬高的情况进行判断：
①当ST段上移≥0.5mm时，则罪犯血管为回旋支；
②当ST段下降≥0.5mm时，罪犯血管为右冠状动脉；
③当ST段呈等电位线或偏移0.5mm时需进入第二步。
2.第二步分析Ⅱ和Ⅲ导联，比较两者ST段抬高幅度的差别：
①当Ⅱ导联≥Ⅲ导联时，为回旋支病变；
②当Ⅲ导联≥Ⅱ导联时，则需进入第三步流程。
3.第三步计算V1、V2、V3导联ST段下降幅度的总和与下壁导联ST段抬高幅度总和的比值：
①比值1时，为回旋支病变；
②比值≤1时，为右冠状动脉病变。
4.当判断为右冠状动脉病变后，进入第四步，即分析V1导联ST段的改变：
①当V1导联ST段上升或下降≤0.5mm或呈等位线时，提示右冠脉的病变位于近端；
②当V1导联ST段上升或下降幅度0.5mm时，病变位于右冠脉远端。
应用Fiol四步法，须除外前降支过长绕过心尖部引起下壁梗死。通常Fiol四步法在判断下壁梗死时罪犯血管的准确率达95%以上。
心内科医师应熟练掌握急性心肌梗死心电图诊断、定位和冠状动脉的分支及供血的基础知识。在常规诊断急性下壁心梗的同时，仔细阅读心电图，根据梗死区内各导联间心电图表现的关系（如II、III导联ST段抬高比例的不同）、对远离区的影响（如下壁对间隔、侧壁等的不同影响）、伴发的心律失常等可以初步判定下壁梗死的罪犯血管。
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