来源：夜诊
近些年来，急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。很多专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（特别是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。
心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图则可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。
今天，我们就来说一说怎样通过心电图的导联来对心肌梗死进行定位诊断。
心电图和冠脉分布
正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型、左优势型以及均衡型。
右优势型指的是左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血；
左优势型指的是左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血；
均衡型指的是左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋支供血。
由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，用心电图来进行梗死相关冠状动脉的判断，通常以右优势型的冠状动脉分布为基础。
一般来说，前壁、前间壁、部分高侧壁和少部分下壁由前降支冠脉供血，少数情况下前降支也可供血后间隔；高侧壁、多数正后壁、部分下壁受回旋支冠脉供血。右冠状动脉供血右室、多数的左室下壁、部分左室后壁。
导联进行梗死定位
急性心肌梗死在心电图的表现以ST抬高为主，还有就是T波的高尖和倒置以及病理性Q波的出现。其中，以ST段的变化最具意义，并可根据ST段的变化将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，今天我们主要讨论心电图在ST段抬高型心肌梗死中的定位诊断及其意义。
根据心电图的变化，以ST段抬高所出现的导联，可分为：
前间壁心肌梗死（V1-V3导联）；
前壁心肌梗死（V3-V5导联）；
前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）；
广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）；
高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）；
下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；
后壁心肌梗死（V7-V8导联）。
闭塞冠脉快速定位
通过心电图，观察存在问题的导联，除了能快速判断是哪种心肌梗死外，还能提示梗死的相应病变血管。
①下壁心肌梗死
当出现下壁心肌梗死时，提示患者右冠状动脉、回旋支或前降支可能存在病变。心电图上显示：Ⅲ导联的ST段抬高，高于aVF导联ST段，且aVF导联高于Ⅱ导联ST段。
②高侧壁心肌梗死
提示前降支的对角支或回旋支存在病变。若是前降支对角支病变，则心电图表现为aVL导联的ST段抬高，要高于Ⅰ导联的ST段。若是回旋支病变，则心电图表现为Ⅰ导联的ST段抬高，高于aVL的ST段。
③后壁心肌梗死
提示回旋支和/或右冠状动脉存在病变。若是右冠状动脉的病变，则心电图表现为V8导联的ST段抬高，高于V7导联ST段。若病变部位在回旋支，则心电图表示为V7导联ST段抬高，高于V8导联ST段。
④前间壁心肌梗死
提示前降支病变和/或右冠状动脉存在病变。若病变部位在前降支，则在心电图上的表现为V2导联的ST段抬高，高于V1导联。若为右冠状动脉病变，则在心电图上的表现为ST段的抬高：V1导联V2导联V3导联。
⑤左主干病变
这种情况临床上比较特殊，等同于回旋支和前降支闭塞，提示患者病情较为危重，除ST段抬高型心肌梗死的临床表现外，还存在合并低血压、反复室性心律失常、休克等。心电图可表现为ST段抬高或压低，或无变化。
一般心电图表现为前壁ST段抬高，特别是V4导联和V5导联抬高比V2导联和V3导联明显。若影响到高侧壁，则Ⅰ导联的ST段抬高，高于aVL导联的ST；若影响下壁，则Ⅱ导联ST段抬高，高于Ⅲ导联。
心电图定位诊断的意义
心电图对于心肌梗死的定位诊断具有重要意义。不仅可以帮助医生进行快速的定位诊断，提示医生尽早进行心肌的再灌注治疗。还可提示医生有针对性地进行初步判断与梗死相关的病变血管，并有针对性地进行介入治疗。
此外，还有助于对患者病情的判断，特别是对梗死面积较大的危重患者，同时，还可提示医生是否需要准备抢救措施。
最后，送你一份当下最火的歌，助你记忆心梗心电图：
缺血的心肌，在九步以后，R递增不良，是否在胸导；ST段的抬高，心外膜见到，倒置的T波，和Q波拥抱。
ST的压低，大于0.1，肢导和胸前，0.1抬起，V1、2导联，要0.3才记，V3导上移要5格距离。
IIIIIaVF起，下壁心梗的问题，如III导联大于II导联的ST，可能是右冠关闭；
高侧壁aVLI，对角支支配的心肌，IIIIIaVF和V5、V6一起，ST段抬高在下侧壁。
V5到V1，全部都抬起，广泛地心肌，全部要坏去，前降支波及，生命危在旦夕，恶性的心律要除颤电击！
再看V3到V1，间隔支受到侵袭，加上V4、5去掉1、2心前区，前壁心梗就成立；
正后壁V8V7，回旋支就要被累及，前侧壁发生在心前区，还有，高侧的aVLI，
压低的ST，心内膜波及，大Q波出现，要坏死的心肌，对应的区域我们要牢记，仔细，心梗定位尽收眼底。
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