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以往，当我们提及ST段抬高心电图，第一反应通常是急性ST段抬高型心梗，然而临床中有许多心血管疾病虽同样表现为ST段抬高，但并非急性心梗。那么究竟如何鉴别、诊断心电图表现为ST段抬高的非急性心梗疾病？医院的心内科副主任医师王勉给出了她的“独门妙招”。上次我们说了前5种，剩下的9种赶紧学起来~（ST段抬高不一定是心梗，这5种心电图必须鉴别！）01高血钾症
高血钾症在各科室都是一个时常出现的“常客”，高钾血症的心电图也会出现ST段抬高，且酷似急性心梗，但T波通常窄而高尖。在降低血钾后，上述心电图会很快消失，多见于糖尿病合并酸中*的患者。需要注意的是，高血钾症患者的ST段常为下斜形，而心梗的ST段抬高特点是平台或上斜形，这是两者较为明显的差异。此外，高钾血症的患者，心电图会随血钾水平的变化而发生变化，若患者血钾10mmol/L，可能出现室颤，甚至停搏！高钾血症与急性心梗鉴别：症状：高钾血症患者不会出现胸痛及急性心梗的发作过程；
ECG：高血钾症患者通常心电图分布广泛、无血管定位、T波窄而高尖，在合并室内传导阻滞及缓慢心律失常时可能有特殊的临床表现；酶学：（-）。合并肾功能衰竭（+）；需要注意：血钾明显升高；难点：若患者为尿*症心包炎合并高钾血症，诊断将有一定难度。02Brugada综合征
Brugada综合征的患者心源性猝死风险较高，且预后不良。这些患者共有的临床特征是：无明显的心脏结构病变、无心脏缺血、QT间期正常、心电图V1~V3导联ST段抬高类似于右束支阻滞（RBBB），在一些患者可有完全性或不完全性右束支传导阻滞。而患者出现反复晕厥与心脏性猝死的原因，是室颤！王勉老师指出，有些病例的胸导联、V1-V3导联ST段抬高很像右束支阻滞图形，但无RBBB时典型的I导联，aVL导联和V6导联的S波增宽。ST段抬高主要限于V1和V2导联,呈马鞍型,但在典型病例，ST段始于R波的顶端、下斜行走，以倒置的T波而告终。同时，Brugada综合征患者的ST抬高可间歌性出现，也可持久表现。间歇性的情况需格外警惕，尤其与急性前间隔心梗相鉴别。Brugada综合征的心电图分为3型，按J波幅度、T波形态、ST段形状以及终末部分形态进行分类。且主要改变多在V2导联，极为典型。
Brugada综合征与急性心梗鉴别：
症状：Brugada综合征的主要临床表现为恶性心律失常，反复晕厥、抽搐。一般情况下，不会出现胸痛及急性心梗的发作过程；ECG：V1-V3导联，尤其是V2导联马鞍型或穹窿型的ST段-T波改变；酶学：（-）。03肺栓塞
肺栓塞的心电图特点包括：右胸导联T波倒置（最常见）；前间隔和下壁导联T波倒置伴ST段抬高；SIQIIITIII图形；完全性或不完全性右束支传导阻滞；窦性心动过速。来看一位患者的心电图：该例患者具有大块肺栓塞。心电图强烈提示急性前壁心梗，但冠脉造影正常。心电图发现可能反映右心室负荷过重、扩张或缺血，导致室间隔向左室移位，引起左心室负荷升高。由此说明，假性心梗图形可为肺栓塞的一种表现。肺栓塞与急性心梗鉴别：症状：有时不易鉴别。尤其在有大块肺栓塞时，患者会出现胸痛、晕厥、顽固低氧和低血压。值得注意的是，肺栓塞患者一般存在血栓高危因素：例如卧床、制动、外伤、易栓症；
ECG：右心负荷过重.SIQIIITIII、V1-V3导联T波深倒；酶学：可以（+）；冠脉造影：冠脉阴性；胸部CT：确诊。王勉老师强调，肺栓塞的确诊主要靠肺血管的三维重建。04经胸电复律
经胸电复律后ST段可有一过性抬高，幅度可能会超过10mm以上，但很快会恢复，持续时间短，机制不明。05变异型心绞痛
变异型心绞痛由冠状动脉痉挛，导致心肌缺血所致。与急性心梗区别为——心绞痛发作后ST段可恢复正常。但若持久痉挛可致心梗。因此，变异型心绞痛与急性心梗并无绝对、本质区别。与前几种疾病不同，变异型心绞痛可进行血管定位。变异型心绞痛与急性心梗鉴别：症状：主要为典型心绞痛，与活动无关，喜夜间发作、吸烟易发（中年男性），发作时间较短；
ECG：ST段弓背抬高，短时间内可自行恢复正常；酶学：（-）。胸痛时间长，可出现（+）；冠脉造影：冠脉正常或轻度狭窄。06应激性心肌病
1、诊断标准：①左心室心尖部和/或中间部一过性室壁运动减低、无运动或运动异常，超出单一冠状动脉供血范围；②冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变或急性斑块破裂的证据；③新发的心电图异常（如ST段抬高和/或T波倒置）和/或肌钙蛋白升高；④近期无头部外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。2、心电图改变：发病后心电图上立即出现ST段抬高、T波倒置逐渐加深至发病第3天，T波倒置达第1次峰值；随后倒置T波逐渐变浅，然后再逐渐加深，发病2周时，T波倒置可达到第2次峰值。07室壁瘤
心电图常见病理性Q波并有胸前导联的持续性ST-T抬高，通过超声心动图及左室冠脉造影均可明确诊断。08主动脉夹层
若主动脉夹层累及冠脉开口，心电图可能会出现ST抬高。此时需详细采集患者病史及查体，观察心电图动态演变，心肌标志物是否增高。09中枢神经系统疾病
中枢神经系统疾病也可能会出现广泛、弥漫的弓背向上，或水平向上的ST段抬高，以及出现大而直立，或深而倒置的T波。一起来看一个典型的案例。下图为急性脑梗死时的心电图表现：胸前导联、V2~V6导联尼加拉瀑布样T波。脑血管意外与急性心梗鉴别：症状：相对而言不难界定，脑血管意外往往伴随神经系统症状；
ECG：出现广泛、弥漫的ST段弓背抬高，伴有宽大、深倒的T波；酶学：（-）；CT：颅内病变；难点：需要注意，患者可能出现脑血管意外合并急性心梗，从发病机制而言皆为血管内斑块形成所致。讲完各种疾病，我们再用一张表格总结一下急性心包炎、心梗与肺栓塞的鉴别诊断~下次在遇到ST段抬高的患者时，记得按以下流程判断患者是否可诊断为心脏疾病，评估患者情况，遇事多思考，切勿妄下定论哦！专家简介王勉教授
王勉，女，47岁，医学硕士。医院心内科副教授。中华医学会代谢学组委员，国家冠心病介入培训基地导师，成都市医学会冠脉学组秘书，四川省康复医学会心血管专委会委员，四川省医学促进会心血管专委会委员，四川省心血管质控中心质控专家。从事心内科临床工作20年，具丰富临床经验。擅长各种心血管疑难重症的诊治以及复杂冠脉病变的介入治疗，熟练掌握CTO逆向，钙化病变旋磨，血管内超声等介入技术。发表SCI论文7篇，在国内核心期刊发表论文数篇,承担省科技厅课题3项，横向课题3项。本文首发：医学界心血管频道
审核专家：王勉教授
课程整理：辣酱
责任编辑：董小雯
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本文整理自“医学界医生站”在线视频课程《ST抬高心电图的鉴别诊断》，由医院心内科王勉老师精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。
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