ReadingTIME
栏目
第三十七期
READINGTIME第三十七期左前降支回绕心尖，沿室间沟上行，供血部分下壁，但并非下壁的主要血供来源。后房间沟、后室间沟与冠状沟的相交处称房室交点，是心表面的重要解剖标志。左、右冠状动脉是否越过房室交点分为三型：70%的个体属于右优势型冠脉分布，右冠状动脉越过房室交点，发出后室间支（后降支）；20%均衡型冠脉分布个体，左、右心室的隔面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房室交点，后室间支由左、右冠状动脉分别发出；10%的左优势型冠脉分布个体，左回旋支粗大，越过房室交点分布于部分右室隔面，后室间支和房室结动脉均发自左回旋支。前壁合并下壁心肌梗死
左前降支在前室间沟里走行，20%的个体终止于心尖以上，80%绕过心尖供血部分下壁，对于后者，左前降支闭塞引起前壁心肌梗死时，往往合并下壁心肌梗死。广泛前壁合并下壁心肌梗死左图.男性，54岁。胸痛1小时入院。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1—V6导联ST段抬高，肌钙蛋白阳性，临床诊断为ST段抬高型广泛前壁和下壁心肌梗死。V2-V4导联ST段抬高最为显著，罪犯血管定位于左前降支；V1导联ST段抬高，闭塞部位靠近第1间隔支；Ⅰ、aVL导联ST段无抬高，闭塞部位远离第1对角支，综合以上意见推导左前降支-第1间隔支闭塞。
右图.黑色圆圈所示为左前闭塞部位较高，位于第1间隔支水平，闭塞后引起第1间隔支以及下游冠脉血供的中断。
心电图特点：①下壁导联II、III、aVF导联ST段抬高。②前间壁心肌梗死V1-V3导联ST段抬高；或前壁心肌梗死V2-V4导联ST段抬高；或广泛前壁心肌梗死，V1-V5/V6、V2-V6导联ST段抬高。③梗死不波及I、aVL导联时，aVL导联出现对应性ST段压低和T波倒置。梗死波及高侧壁时，aVL导联指示性ST段抬高和下壁心肌梗死的对应性ST段压低相互对抗，结果可以出现ST段抬高、等电线或压低。前壁合并下壁心肌梗死时，V2-V3导联ST段抬高，支持罪犯血管为左前降支，根据前述aVL和V1导联ST段抬高推导闭塞部位。右室合并下壁心肌梗死
人群中，70%的个体是右冠优势型，右冠状动脉发出分支供血右心房、右室前壁、右室后壁，并发出后降支供血下壁和一些分支供血左室后壁，因此右冠状动脉近-中段闭塞，可引起右室（V3R-V5R导联ST段抬高）、下壁（II、III、aVF导联ST段抬高）、左室后壁（V7-V9导联）等心肌梗死；右冠状动脉中-远段闭塞可引起右室后壁和侧壁、下壁和左室后壁心肌梗死；孤立的后降支闭塞可引起下壁心肌梗死。右冠状动脉的分段
右室心肌梗死
右室心肌梗死包括右心室前壁、侧壁和后壁。心电图特点：①右胸V3R-V5R导联ST段抬高。下壁和右室心肌梗死男性，46岁。胸痛1小时入院。
心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V5R导联ST段抬高，肌钙蛋白阳性，临床诊断ST段抬高型下壁和右室心肌梗死。
如果只采集12导联心电图，根据ST段抬高出现的Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，只能诊断下壁心肌梗死，V1导联ST段无改变，极易漏诊右室心肌梗死。
注意该下壁心肌梗死的Ⅲ导联ST段抬高振幅Ⅱ导联，支持罪犯血管判读为右冠状动脉；由于右心室受累，支持进一步判读为右冠状动脉近-中段闭塞。
该例右冠状动脉闭塞并未引起后壁心肌梗死，提示左心室后壁的主要血供来源是左回旋支。
②有时伴V1-V3导联ST段抬高，不要误诊为前间壁心肌梗死。③可合并下壁心肌梗死（II、III、aVF导联ST段抬高），III导联ST段抬高振幅＞II导联，推断下壁心肌梗死的罪犯血管为右冠状动脉。④可合并后壁心肌梗死，V7-V9导联ST段抬高；非常优势型的右冠状动脉还将波及前侧壁，引起V5、V6导联ST段抬高。建议接诊胸痛患者，一次性采集18导联心电图，全面评估心肌缺血范围。下壁合并右室心肌梗死时，V1-V2导联ST段抬高是提示右室心肌梗死的心电图线索。-End-
朗读及文字审核：陈涛（甘肃武威医院）
编辑：赵珺（医院）
以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
心电学院医学图片库