TUhjnbcbe - 2021/8/11 22:28:00
名师垂教不思食案北京中医药大学教授 刘兴志案1方XX，男，70岁，四川人，干部。患者于年7月28日因心窝部疼痛而住某院，入院诊为冠心病、慢性胃炎。因服药效果不显，于年7月30日邀中医诊治。询之口淡无味，不思饮食，胃脘疼痛，喜温喜按，恶心便溏，伴有头昏乏力，精神欠充，少气懒言。舌淡红白苔，脉弦。证系中焦虚寒，法当温中散寒，宜理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中散寒，加广木香、元胡行气止痛。全方共奏振奋阳气，消除阴寒。年8月9日二诊：服上方仅2剂脘痛止，精神渐充，还食少纳呆，饮食不馨，舌淡苔白，脉缓无力。系脾胃气虚，健运失司，用健脾开胃香砂六君子汤加焦四仙、草果。年8月16日三诊：服上方4剂恶心除，胃中舒适，胸中豁朗，精神爽，思食有味，食量恢复正常每日-g(6—7两)，二便调和。携带上方，愈而出院。老师，患者有冠心病，为何只治中焦脾胃，不治上焦心脏?为何选理中汤?中焦脾胃乃气血生化之源，病者中焦虚寒，脾不健运而致气血化源匮乏，心失所养，故治在中。《金匮要略?胸痹心痛短气篇》云，“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”人参汤即理中汤，因其本方具有温运中阳，调理中焦的治疗作用，故取名“理中”，此正合《伤寒论》所云“理中者，理中焦”之意。中阳得运，气血化生之源充足，心有所养，因此抓住中焦论治，就抓住了疾病的根本，内经所谓“治病必求其本”即是这个道理。案2刘XX，男，76岁，干部。患者因头昏，不思食，下肢浮肿1周，于年7月26MA。院。入院诊断为：①脑动脉硬化；②震颤麻痹；③膀胱结石术后；④双下肢浮肿待查。服药效果不理想，而请中医会诊。年7月28日患者表现：头昏眼花，下肢浮肿，无力行走，纳呆食少、腹胀，舌淡苔白、脉缓。脉证合参，系阳不化气，水湿停滞。治以温阳化气，利水消肿。方用五苓散加味：肉桂9g，白术15g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，陈皮9g，大腹皮10g，炙甘草6g，当归15g，川芎10g。年7月31日诊：服上方3剂，浮肿明显消减，余症同前，唯食纳不佳，使患者忧心仲仲，急求开胃以解决饮食问题。故相继投用健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤和胃风汤等类方治疗，服用10剂腹胀减轻，但仍食欲不馨、纳食少进，且头昏，倦怠无力，大便排泄无力而干，舌淡白水滑，脉沉。老师，香砂六君子汤及胃风汤是开胃良药，为何患者服药无效?从一诊得知患者水肿，内停水湿，湿与脾关系极为密切，应该弄清楚脾不健运，胃失受纳，是脾阳虚呢?还是脾气虚?若脾气虚则选用健脾益气，芳香醒胃的香砂六君子汤即可奏效。为何不效?应从湿邪特征分析，湿为阴邪，最伤人阳气，遇寒则凝，得温则化，得阳始运，故当以理中汤温热之剂以助阳温运，犹如“离照发空，阴霾自散”。脾阳久虚，损及肾阳，命火不足，脾失温煦，故加附子、肉桂补火以助脾运，脾阳得运则胃能受纳。附方如下：附子30g(先煮30分钟，不麻为度)，肉桂6g(另兑)，*参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草6g，当归9g，茯苓15g。年8月13日诊：服温肾回阳，健脾益气之剂，果然奏效。患者知饥，饮食顿增，头脑清晰，大便爽快，肢肿亦消，已能下床行走。上方得效，加陈皮9g，续服3剂，渴望速效。年8月21日诊：患者饮食如常人，精神振，诸恙若失，上方连服6剂愈而出院。案3 梁XX，男，65岁，演员，北京人。患者于年9月4日因心痛短气汗出而入院，经治心痛缓解，汗出止，但服西药后脘腹饱闷不舒、纳呆便溏、厌食油腻，口干尿多，舌红苔白，脉弦。服西药助消化药无效，又服健脾益气、养阴和胃之六君于汤，人参健脾丸(汤)加麦冬、乌梅、鸡内金、炒谷麦芽，健脾燥湿、解郁消食开胃之乎胃散，越鞠保和丸(汤)加焦槟榔、红豆蔻，仍不能取效。于年9月17日邀我诊治，观其脉证，知泄下已止，但仍食少纳呆，脘腹饱闷，得矢气及呃逆稍舒，素厌荤腥，口干思冷饮，夜间尤著，甚则令其寤，大便于，舌绛无苔如镜面，脉弦偶见结代。老师，从这一诊患者的表现阴虚比较明显，为什么前医从健脾燥湿、理气开胃方面论治?您是如何分析?这就是临床问题的复杂性。前医生诊视病人时，症情的反映尚不典型，经过上述治疗阴虚证表现逐渐比较突出了，也不能说前医毫无考虑，在方中加入麦冬、乌梅之类，但认为津液不足是水不化气，津不上承，况且运用上述方法也是治疗不思食的常用治法，而世人胃阳虚者居多。从本案病人具体情况分析，梁XX是X省著名京剧演员，工作繁忙，长期罹患陈旧性心肌梗塞、Ⅲ期高血压、慢性支气管炎，饮食稍有不慎即作泄，因此，患者素体阴虚，木火偏盛，阴津暗耗，乃致胃液不足，导引偏盛之肝阳，克犯阳明。清?叶天士曾提出“胃汁竭，肝风动”、“厥阴之气上千，阳明之气失降”的理论。况胃为阳土，喜润而恶燥，上述所用方药以燥为主，燥则伤津，胃中津液更显不足；肝属风脏，体阴而用阳，故呈现“阳常有余，阴常不足”的特点。叶氏认为“厥阴为风脏，阳明为盛阳”，二者最易缺乏阴液的滋润，相互影响而为病，从而鲜明地提出了脾胃阴虚之肝胃不和的证因。据此理论与现症，本案属肝胃阴虚，胃失和降之证。因肝胃阴虚，则如釜中无水，不能熟谷，故见纳呆。治疗上不宜辛散、温燥之品，宗《内经》“损者益之”，“燥者润之”的治疗原则，选择甘凉、濡润之品滋胃柔肝，这种治法与叶氏所云一致，叶氏云“所谓宜降则和，非用辛开苦降，也非苦寒下夺以损胃气，不过甘乎或甘凉濡润，以养胃阴则津液来复，使之通降而已矣”。试拟一方如下：沙参15g，石斛12g，玉竹10g，白芍10g，郁金10g，甘草6g，佛手6g，菖蒲3g，鸡内金10g，炒稻芽15g，荷叶5g。年9月20日诊：服上方3剂，胃纳渐开，睡眠略安，口干减，二便通调，尚觉胃中不舒，继宜甘凉滋润之品，原方加红豆蔻6g，续服3剂。老师，为何上方效果这样明显，请您讲一讲。中医治病要抓住辨证论治，要抓住病情的变化，随证治之。本方之所以有效果，可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴；白芍、佛手柔肝理气而不伤阴；郁金解郁散结，菖蒲芳香理气，且不致甘凉过盛，二者兼治心疾；鸡内金、炒稻芽助消化开胃；荷叶性平和，升清降浊，益胃而不呆滞。全方共奏滋胃柔肝，理气和胃，消食开胃之功。药证相符，直达病所，故投药3剂而得效。年9月24日诊：上方得效，效如桴鼓。食谷味馨，已如常态，心中悦脘中舒，睡眠安稳，口亦不干，舌绛苔见薄白，津液来复，上方加女贞子10g，继服6剂，以资巩固。经随访3个月，一直饮佳调便。案4 陈XX，男，61岁，干部。患者因排尿困难而入院，入院后行前列腺切除术，术后14天，患者不思食，遂请中医调理饮食。一诊：患者主要表现食欲不振，食后汗出；小便失禁，余沥不尽。舌红润白苔，脉沉细。宗内经所云“饮食饱甚，汗出于胃”。又肾司二便，肾气不固故小便频，甚则失禁、余沥不尽。故证属脾胃气虚，肾气不固，宜健脾固肾，益气开胃。拟六君子汤健脾益气，加焦四仙、乌梅以助消化；更加益智仁、菟丝子、补骨脂固肾缩尿。二诊：服上方3剂，精神略增，小便稍有控制，但仍不思食，观察舌体胖大，舌根白苔，脉象沉细。思考良久，认为术后伤肾，以致命门火衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳故见饮食少进，纳谷不香。改拟“补火生上法”。据《内经》所云“阳之不足，温之以气”，故选用金匮肾气汤加异功散。药用：附子15g(先煮20分钟，不麻为度)，桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮9g，*参15g，白术15g，陈皮6g，炙甘草6g。三诊：仅服药3剂，饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚，有饥饿感。上方加砂仁9g，继服5剂，饮食恢复正常而出院。老师慧眼，二诊即抓住病本而获捷效，可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。本案系术后伤肾，肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳，故不思食。治疗宜用补肾温阳，补阳以配阴为主的方法，明?张景岳指出，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。选“金匮肾气汤”正合此意。不思食案专事补肾而获捷效，进一步证实了许叔微所说“补脾不如补肾”的见解。--END--名师垂教小儿感冒之良方——败*散名师垂教长期高热，气短，眩晕，便溏名师垂教脘腹胀满、便溏名师垂教痹证辨治举要名师垂教面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天名师垂教全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症名师垂教食少、纳呆半年名师垂教五更泄泻伴心烦头晕4年半名师垂教呕恶、吐涎沫，头痛名师垂教便秘、腹满、胸闷、头晕名师垂教头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余名师垂教痹证日久，药后渐虚名师垂教痰多、咳嗽3年余名师垂教双下肢瘫痪14天名师垂教泄泻5个月名师垂教下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食/高热7天名师垂教盗汗2年/太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月名师垂教咳喘1个月名师垂教胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年名师垂教长期低烧名师垂教呕吐2个月名师垂教脐痛1个月名师垂教高热，神识昏蒙名师垂教暴吐、暴泻、虚脱名师垂教风火痰虚说眩晕名师垂教咳嗽3个月名师垂教平卧则安，起则眩晕名师垂教泄泻腹痛反复发作10余年名师垂教专方专药治口苦名师垂教内伤头痛巧辨证名师垂教涤饮通络治胁痛名师垂教谈谈运用麻*附子细辛汤的几种思维方法杏林集叶医话三层茴香丸治疝气杏林集叶医话白癜风汇总杏林集叶医话胃痛与腹痛的辨证治疗杏林集叶医话牙痛治疗杏林集叶医话宣痹汤治验杏林集叶医话“痰证”治验---唇上生瘤杏林集叶医话读书随笔～枇杷叶煎治肾炎杏林集叶医话灵雨汤治吐衄急杏林集叶医话麻*笔记汇总方药传真：师传白癜风方推荐阅读杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇