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年11月，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合发布针对肥厚型心肌病（HCM）患者诊断和治疗的最新指南，这是继年版指南发布后的首次更新。与年版指南不同的是，新指南鼓励对HCM患者的管理实行临床医生和患者的共同决策，强调个体化和多学科管理。该指南为临床医生诊断和管理成人和儿童HCM提供了建议，而基因检测也在其中起到了重要作用。本文这里就HCM患者的基因检测相关推荐进行主要介绍。
遗传咨询是管理的基石之一
HCM的初级诊断和评估应包括全面的体格检查和家族史，当治疗决策的制定存在挑战时，应考虑将HCM患者转诊至多学科HCM中心（具体评估和检测流程如图1所示）。
图1.HCM的评估和检测流程图
绿色:指南1类推荐，橙色:指南2b类推荐，橘色:指南3类推荐。*代表间隔时间可以延长，特别是在多次评估后仍保持稳定的成年患者。CMR:心脏磁共振;CPET:心肺运动测试;ECG:心电图;HCM:肥厚型心肌病;HF:心力衰竭;ICD:植入型心律转复除颤器;LVOTO:左室流出道梗阻;P/LP:致病或可能致病;SCD:心脏性猝死;VUS:临床意义未明。
HCM多为常染色体显性遗传，患者后代有50%概率遗传相同致病变异。基因检测在HCM患者及其亲属的诊断和管理中发挥重要作用（具体检测流程如图2所示）。
图2.HCM基因检测流程图
HCM：肥厚型心肌病；LB/B：可能良性/良性；LP/P：可能致病/致病；VUS：临床意义未明。
HCM基因检测相关推荐内容如下
1.建议对HCM患者的初步评估应包括3代家族史。家族史有助于识别其他临床受累和家族高危成员、疾病遗传模式、家族内血缘关系以及亲属心脏性猝死（SCD）病史。这些结果可能与HCM患者的诊断和管理，以及随后家族高危成员的临床和遗传筛查有关（1,B-NR类推荐）。
2.基因检测有助于HCM患者明确遗传基础，便于识别家族高危成员（级联检测）（1,B-NR类推荐）。
3.对于选择接受基因检测的HCM患者，建议由心血管病遗传学专家进行检测前和检测后的遗传咨询，以便在共同决策过程中与患者一起回顾和讨论风险、获益、结果及其临床意义（1,B-NR类推荐）。
4.在对HCM先证者进行基因检测时，最初检测的基因应包括有充分证据的致病基因，如MYH7，MYBPC3，TNNI3，TNNT2，TPM1，MYL2，MYL3和ACTC1（1,B-NR类推荐）。
5.对于有非典型临床表现或怀疑由其他遗传病因导致的HCM患者，建议进行包括HCM基因和其他原因不明的心肌肥厚（HCM拟表型）相关致病基因的检测，如PRKAG2（糖原贮积病）、LAMP2（Danon病）、GLA（法布里病）等（1,B-NR类推荐）。
6.当先证者中发现可能致病/致病变异时，应对HCM患者的一级亲属进行临床筛查（心电图和二维超声心动图）和级联基因检测（1,B-NR类推荐）。
7.对于不明原因猝死经尸检诊断为HCM的患者，分子尸检有助于一级亲属的级联基因检测和临床筛查（1,B-NR类推荐）。
8.建议对HCM患者所检出变异的临床意义进行连续重新评估以确定变异是否重新分类，这可能影响家族成员的诊断和级联基因检测（1,B-NR类推荐）。
9.应对HCM家族成员提供孕前和产前生殖及遗传咨询（1,B-NR类推荐）。
10.基因检测在评估HCM患者SCD风险中的作用尚不确定（2b,B-NR类推荐）。
11.携带临床意义未明变异的HCM患者，对其表型阴性的亲属进行基因检测以重新评估变异致病性的有效性尚不确定（2b,B-NR类推荐）。
12.对于基因检测未发现致病变异（即仅含有可能良性/良性变异）的HCM患者，其家族成员进行级联筛查是无作用的，筛查结果不会影响后续的临床管理（3:非获益,B-NR类推荐）。
13.在基因型阳性的HCM家系中，基因型阴性的亲属无需进行临床随访，除非在随访期间，致病性变异被降级为临床意义未明，可能良性，或良性（3:非获益,B-NR类推荐）。
14.对于HCM基因型阳性、表型阴性的个体，根据年龄（儿童和青少年每1-2年，成人每3-5年）和临床状态的变化，建议定期进行一系列临床评估、心电图和心脏影像学检查（1,B-NR类推荐）。
15.不建议将ICD作为HCM基因型阳性、表型阴性个体的一级预防（3:非获益,B-NR类推荐）。
往期回顾
《开启心篇章“遗传性心肌病基因检测（上）》
《遗传性心肌病基因检测（下）》
《AHA科学声明：儿童心肌病的分类与诊断》
《遗传性心肌病基因检测的临床应用》
参考文献：
OmmenSR,MitalS,BurkeMA,etal.AHA/ACCGuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofPatientsWithHypertrophicCardiomyopathy:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.Nov20;S-(20)-3.
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