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心肌梗死第四次全球统一定义
年全球心肌梗死统一定义更新解读
急性心肌梗死新定义
（全球统一定义）
心肌梗死的心电图定位诊断
心梗预防「五部曲」心肌梗死第四次全球统一定义
“心肌梗死全球统一定义”这项工作是WHO（世界卫生组织）于年发起的，原因是心肌梗死是全球范围致死和致残的主要疾病之一，是世界范围人类头号健康问题。而此前，世界各地域，各国对心梗的定义、分型等基本概念相差较大，不利于各国之间资料的比较与汇总，不利于相互交流与提高，为此WHO组织各国专家成立了心肌梗死全球统一定义的特殊任务小组，起草与制定全球各国都能接受与应用的统一定义，该小组制定的首次文件于年发表，随后年、年分别做了更新。更为重要的是ESC、AHA、WHF、ACCF等国际著名学术组织都十分认可这一文件。
本次为心肌梗死的第四次全球统一定义，其于年在ESC年会上正式发表。与前三次相比，第四次全球统一定义仍然强调当心肌缺血引起心肌坏死时则为心肌梗死。仍分成五型：
①自发性心梗；
②继发性缺血失衡性心梗；
③心肌梗死导致死亡（致命性心梗）；
④PCI和支架血栓相关的心梗；
⑤冠脉搭桥相关的心梗。
而对各型心梗的诊断条件进行了重申。其中所谓的3型：心梗引起的心脏性死亡或称急性致死性心梗常表现为心脏性猝死，但患者心肌生化标志物常来不及测定。但这不意味着怀疑心脏性猝死者都能无根据地诊断此型。诊断时患者的心脏死亡应伴有提示心肌缺血的症状和新出现的缺血性心电图改变或新出现的完全性左束支阻滞。
此外，本次更强调急慢性心肌损伤和心梗的区别与鉴别，并对生物标志物、心电图和影像学诊断心梗的作用和意义有了新的拓宽，对冠脉前降支闭塞相关的deWinter和Wellens综合征的心电图做了详细阐述。
版权临床心电学杂志
年全球心肌梗死统一定义更新解读
作者谭梦琴尹春娥王福*
作者单位:湘西土家医院(医院心内二科)作者简介:谭梦琴，硕士研究生在读(吉首大学医学院)，主修专业为临床医学内科学(心血管内科)。
过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)在年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义;年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》［1］。年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”［2］。年8月ESC年会上发布了“第3版心肌梗死全球统一定义”［3－4］，对年的第2版定义进行了修订。
年8月25日，ESC年会上发布了第4版心肌梗死全球统一定义［5］，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。现简介如下:
1心肌梗死全球统一定义的新内容
本次新版(第4版)定义开门见山地阐明了本次更新的要点:提出了5个新概念，更新了多项概念并新增了5项新疾病章节(表1)。
2心肌损伤和心肌梗死的区别
在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。①心肌损伤标准:心肌肌钙蛋白(cTn)值高于正常参考值上限(UＲL)的第99百分位数时，定义为心肌损伤。若心肌肌钙蛋白值有上升和/或下降，则考虑为急性心肌损伤。多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓*血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。②心肌梗死临床标准:心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程(图1)。
3心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别
3．1心脏手术
3．1．1心肌损伤
术前基线cTn水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高(UＲL第99百分位数)，或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞20%。
3．1．2心肌梗死
诊断需在心肌损伤基础上具有心肌缺血临床症状。
3．2非心脏手术
3．2．1心肌梗死
由于麻醉、镇静或镇痛药，大多数患者的围术期心肌梗死不会出现缺血性症状;基线的cTn值有助于确定手术前有慢性疾病的患者，以及在术中和术后高风险的患者(基线cTn升高);患者术后cTn值升高越多，心肌损伤风险越大，因此，建议对高风险患者进行cTn检测，并结合术前结果确定急、慢性病因。除cTn升高之外，因无临床缺血症状，诊断心肌梗死需结合术后相关检查和/或临床情况(如心电图ST段动态监测、反复发作的缺氧、低血压、心动过速或影像学证据)。
3．2．2心肌损伤
在缺乏急性心肌缺血的证据时，急性心肌损伤的诊断更合理。
4心肌梗死的分型
关于心肌梗死的分型，新定义仍然延续了以往5型的分类方法，但对原有概念进行了更新(表2)。对于1型心肌梗死，新定义强调了斑块破损(破裂或侵蚀)与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓，阻塞冠状动脉血流导致心肌缺血缺氧。2型心肌梗死的范围有所扩展，新定义将自发冠状动脉夹层(伴或不伴有壁内血肿)纳入其范畴，并且将以往的“内皮功能紊乱”扩展为“微血管功能紊乱”，包括内皮功能紊乱、血管平滑肌功能紊乱和自主神经调节异常。新定义提出2型心肌梗死:①与冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的氧供需失衡，是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。②新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容，并增加了三个图表帮助临床医师正确诊断2型心肌梗死。按照以下流程，可鉴别2型心肌梗死与心肌损伤:通常情况下，稳定的cTn(变化幅度≤20%)提示慢性疾病;cTn升高/降低并未伴随临床心肌缺血的体征和/或症状，提示急性心肌损伤(如急性心力衰竭、心肌炎);cTn升高/降低伴随临床心肌缺血症状，提示急性心肌梗死。同时，国际疾病分类(ICD)编码中新增了2型心肌梗死的代码，也有助于临床医师正确识别2型心肌梗死并给予恰当的治疗。③强调心肌损伤与2型心肌梗死的区别，ICD也将于明年增加心肌损伤的代码。④强调了发生2型心肌梗死时冠心病，与预后和治疗方案相关。新定义明确了3型心肌梗死的概念，有助于与心脏性猝死进行区分。对于4型和5型心肌梗死，新定义同样