无症状≠无危险
警惕无症状性心肌缺血
隐匿却致命，在冠心病领域，存在这样一类「沉默杀手」，即患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状，在心电图上表现为短暂的缺血性ST-T改变，称为：无症状性心肌缺血（silentmyocardialischemia，SMI）。
什么是无症状性心肌缺血？
无症状性心肌缺血在临床上又被称为隐匿性心肌缺血，指的是冠心病患者存在心肌缺血的客观证据，如静息或运动时典型的心电图缺血性ST-T改变，放射性核素或超声心动图检查显示缺血性心肌灌注异常、室壁运动异常或心肌代谢异常等，但临床上缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。
无症状性心肌缺血的临床类型
Cohn分型法将无症状性心肌缺血分为三种临床类型：
1、完全无症状患者
患者完全无心肌缺血的临床表现，但相关的客观检查有心肌缺血的表现。多数患者是在体检时偶然发现心电图（静息、动态或负荷试验）有ST段压低和/或T波改变等。一般情况下，这类患者都伴有动脉粥样硬化的危险因素，高血压、高血脂、糖尿病及肥胖等，虽然患者没有明显的临床症状，但是已有心肌缺血的客观证据，必要时进行选择性冠状动脉造影有助于确立诊断。
2、心肌梗死后患者
急性心肌梗死后，约2/3的患者无心绞痛症状，其中包括部分在心肌梗死前曾有心绞痛发作而心肌梗死后心绞痛消失者。这些无心绞痛发作的患者中约1/3以上心电图次极量运动试验可呈阳性。由于有些心肌梗死后患者伴有严重心绞痛、严重心律失常或心力衰竭，不能进行运动试验，故心肌梗死后患者的无症状心肌缺血发生率更高。
3、有心绞痛发作患者
慢性稳定性心绞痛患者日常生活中的心肌缺血发作，仅约1/4表现为不同程度的胸痛发作，而大多数心肌缺血发作时无症状，其重要性容易被忽视。
无症状性心肌缺血的诊断
临床上用于诊断SMI的检查方法有心电图、动态心电图（DCG）、运动负荷试验等。其中，动态心电图已成为SMI最常用的诊断方法之一。
但是需要说明的是，不是任何人都有必要做动态心电图或运动试验来筛查无症状心肌缺血，更不应将冠状动脉CT检查、心脏核素检查或者冠状动脉造影作为健康查体项目。因为心肌缺血一般只发生于冠心病病人，而冠心病会有很多相应地表现。如果年龄较轻、并且没有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素，发生冠心病的可能性非常小，如果没有相关的临床症状，没有必要针对心脏做检查。
无症状性心肌缺血的治疗
对于无症状心肌缺血患者，治疗应与有心绞痛症状的冠心病患者相同，给予经筛查发现的SMI患者相应的冠心病二级预防治疗。包括抗血小板药物、调脂类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝酸酯类药物。其中，在预防和控制缺血发作方面，硝酸酯类药物具有重要地位。有研究表明，单硝酸异山梨酯口服后，能有效地减少SMI的发生次数，并缩短SMI持续时间，副作用发生率低且不严重。
此外，对于评估风险高危的无症状心肌缺血患者，应建议行冠脉造影及PCI术，术后定期评估缺血事件发生率，从而减少再梗死、猝死发生率。
小结
无症状≠无危险，由于无症状性心肌缺血发作隐匿，常不能得到及时、规范治疗，患者急性心肌梗死及心源性猝死的发病率都高于有症状心肌缺血。因此，临床医生应警惕这一心脏「沉默杀手」，加强SMI患者甄别与管理，只有及时发现，积极治疗，定期监测，患者的病情才能得到有效的控制和改善，从而提高患者的临床获益。
END
专家简介
左梅主任医师、副教授，医学硕士、硕士生导师，医院心血管二病区主任。
擅长心血管内科常见病、多发病及各种心血管疾病的介入诊疗。擅长冠脉慢性完全闭塞病变(CTO)、复杂左主干分叉、前三叉病变、严重钙化病变、扭曲病变、急性心肌梗死等复杂冠状动脉介入治疗（PCI），对于左主干分叉、前三叉病变结合IUVS、OCT、FFR等先进影像技术，显著提高左主干及前三叉病变治疗成功率，降低医疗费用，减少了支架内再狭窄等，改善患者预后。同时在起搏器植入方面、心律失常介入治疗等方面有很高的造诣。
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