作者：王学智，谷世奎
单位：医院心内二科
摘要目的
探讨不同部位ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者并发心脏破裂的临床特征及预后。
方法
选择年2月至年2月间医院收治的确诊为急性STEMI并发心脏破裂的患者83例作为研究对象。根据患者发生心肌梗死的部位分为前壁梗死组、下壁梗死组、右心室梗死组及多室壁梗死组4组，对存活患者进行30d随访，对4组患者的临床资料及预后进行统计学分析。
结果
急性心肌梗死并发心脏破裂患者中前壁梗死52例、下壁梗死组14例、右心室梗死组10例、多室壁梗死组7例。各组患者的年龄、性别、体质量指数、血红蛋白及破裂部位比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；各组患者住院治疗期间β受体阻滞剂的使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；各组患者的住院不良事件及病死率均很高，院内总体病死率60.24%（50/83），各组心肌梗死至心脏破裂时间0~3d；存活患者出院随访30d，总体生存57.58%（19/33）。
结论
不同部位急性心肌梗死患者并发心脏破裂患者临床基线特征存在一定差异，患者院内病死率高，预后极差。应针对患者特点，采取适当的临床措施积极治疗。
近年来，随着社会经济的发展、人们饮食结构和生活方式的改变以及人口老龄化到来，急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）的发病率逐年升高[1]，而AMI的并发症是导致患者死亡的重要原因。AMI导致的心脏破裂（cardiacrupture,CR）是一种极为严重的致死性并发症，常出现在起病1周内，其发生率因AMI的诊治水平提升而有所降低，但由于发病急、进展快，目前缺乏有效的预警及治疗方法，使得AMI患者发生CR后的病死率仍居高不下[2-3]。AMI后CR的发生影响因素很多，包括年龄、性别、梗死范围、梗死部位及是否初次心肌梗死等，且不同梗死部位的患者临床特征及预后存在差异[4]。手术治疗是救治AMI后发生CR患者的唯一手段，因此，探讨不同梗死部位并发CR患者的临床特征及预后，对患者的诊治具有重要意义。本研究选择确诊为AMI并发CR的患者83例作为研究对象，分析不同部位AMI患者并发CR的临床特征及预后，旨在为患者的诊治提供更多参考。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年2月至年2月间医院收治的确诊为急性ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）并发CR的患者83例作为研究对象。其中男43例，女40例，年龄（64.79±14.28）岁。所有患者均符合年中华医学会心血管病学分会制定的《急性STEMI诊断和治疗指南》[5]中的相关诊断标准。排除标准：存在严重感染的患者，严重肝、肾疾病者及血液系统疾病的患者，合并恶性肿瘤的患者。本研究经所有患者签署知情同意书，并经我院伦理委员会核准后进行。
1.2方法
对83例入组患者的临床检查结果及病历资料进行收集、整理和分析，存活出院患者采用电话或门诊随访30d。梗死部位诊断，依据心电图ST段抬高导联确定，其中ST段抬高0.1mV，并且相关导联抬高2个视为有前临床意义。前壁梗死：心尖前壁（V1~4），间隔壁（V1~2），广泛前壁（V1~6）及前壁中部（V2~3）导联；下壁梗死组：下壁II、III、aVF导联；右心室梗死：V3R~5R导联；多室壁梗死：同时出现前壁梗死、下壁梗死或右心室梗死组的2处以上梗死者。心电图结果由经验丰富技师和2个以上心内科医师共同判定。AMI后CR的判定包括：超声心动图、心脏造影及尸体解剖等诊断方式。所有患者均根据患者情况给予再灌注治疗、溶栓治疗、手术介入治疗及依据指南规范化药物治疗等治疗。
1.3统计学分析
采用SPSS22.0进行数据处理。符合正态分布计量资料采用（均数±标准差）表示，多组间比较进行方差分析，两组间比较进行t检验。不符合正态分布的计量资料以[M（P25~P75）]表示，采用非参数检验。计数资料以[n（%）]表示，进行卡方（χ2）检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组患者的临床基线资料比较
各组患者在年龄、性别、身高、体质量及体质量指数方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；前壁梗死组患者的年龄明显高于其他组；下壁梗死组患者的体质量指数最高，右心室梗死组最低；下壁梗死组和右心室梗死组的吸烟率均在50%以上，各组患者的酗酒史均≤30%，详见表1和表2。
2.2各组患者的临床生化指标比较
各组的血红蛋白浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；多室壁梗死组的血红蛋白低于正常值；各组的红细胞、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿素浓度及血小板均处于正常范围；各组的白细胞计数及C反应蛋白浓度均高于正常值，考虑患者普遍存在炎症反应；各组患者的肌酐清除率不同程度的降低，其中前壁梗死组最低；各组患者凝血酶原时间及D-二聚体浓度比较，差异无统计学意义，详见表3。
2.3各组患者的既往病史比较
各组患者的既往病史情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在各组患者中原发性高血压（高血压）、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史的患者比例较高，高血压42.86%~60.00%，糖尿病14.29%~42.86%，冠心病20.00%~32.69%，详见表4。
2.4各组患者心肌梗死相关检查指标比较
各组患者室间隔穿孔、游离壁破裂的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；室间隔穿孔以多室壁梗死组发生率最高57.14%，游离壁破裂以右心室梗死组发生率最高.00%；各组间其他心肌梗死相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表5和表6。
2.5各组患者药物使用及手术情况比较
各组患者药物使用（除β受体阻滞剂外）及手术情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组接受经皮冠状动脉介入治疗的患者比例为14.29%~30.77%，而接受冠状动脉旁路移植术的患者比例相对较低；各组患者阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物使用率相对较高，而糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和磺达肝癸钠使用率相对较低，详见表7。
2.6各组患者的不良事件发生情况及预后比较
各组患者住院期间心源性休克、急性心力衰竭、再发心肌梗死、死亡、心肌梗死至CR时间及出院后30d生存率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；各组患者住院期间发生心源性休克及急性心力衰竭≥10%，而再发心肌梗死率≤10%；院内病死率以右心室梗死组最高，为80%；出院后随访30d，以下壁梗死组生存率最高，为42.86%；详见表8。心肌梗死至CR时间结果分析显示，多室壁梗死组发生在心肌梗死当天，4组心肌梗死至CR时间比较，差异无统计学意义[3.0（0~7.0）dvs.1.0（0~4.0）dvs.2.0（0.5~6.0）dvs.0（0~5.0）d，P=0.]。
3讨论
急性STEMI是AMI患者中危险程度较高的类型，由于患者病情较为严重，该类患者较其他AMI患者更易出现恶性心律失常、心源性休克及CR等并发症[6-7]。CR被称为AMI患者的“噩梦”，由于其起病突然，病死率高，是导致患者院内死亡的重要因素之一[8]。近年来，随着心脏介入治疗进展及药物的规范应用，CR的发病率呈下降趋势，据文献统计，CR仍占AMI患者全因死亡的比例4%~20%[9-10]。对于AMI后CR至今仍未找到行之有效的防治措施，仅能通过内科保守治疗或外科手术治疗在一定程度上改善患者的预后。有研究表明，不同梗死部位的AMI患者发生CR的血流动力学改变不同，临床特征及预后存在差异，本研究选择急性STEMI后发生CR的83例患者进行研究，分析不同部位AMI患者并发CR的临床特征及预后，旨在为患者的预防、诊断及治疗提供更多参考。
本研究结果显示，入组本研究的患者均为60以上老年患者，且以前壁梗死组患者的年龄最高。老年患者在发生急性STEMI后，一般会出现明显的血流动力学改变，加上高龄，患者本身耐受性较年轻人明显降低，患者AMI后发生CR的风险更高，同时院内死亡的风险也相应升高，这与相关研究结果基本一致[11]。体质量指数分析结果显示，下壁梗死组和多室壁梗死组分别属于偏胖和超重患者。血液学相关指标检查分析结果显示，各组患者的C反应蛋白和白细胞计数均高于正常上限值，这提示患者AMI后普遍存在全身应激反应及炎症反应。各组患者的肌酐清除率总体偏低，这可能一方面与患者高龄相关，一方面可能是AMI后心功能降低，射血能力下降导致患者机体各脏器血流灌注不足，肾脏血流灌注不足引起肌酐清除率下降有关。既往病史分析显示，CR患者存在较高比例的高血压病史，而研究表明，高血压是AMI后患者发生CR的危险因素，尤其是AMI后仍未有效控制血压平稳，将极大增加CR的发生[12]。此外，各组患者的超敏肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶均高于正常水平，这提示，该群体患者在发生CR前仍有大量心肌细胞坏死。既往研究也证实，超敏肌钙蛋白I处于高水平与AMI患者的高发住院不良事件密切相关[13-14]。本研究入选患者的治疗基本按照年中华医学会心血管病学分会制定的《急性STEMI诊断和治疗指南》[5]进行，除考虑部分患者存在高出血风险或已合并存在高危出血，抗凝及抗血小板药物未全部覆盖患者外，均按照患者的实际情况给药。分析结果显示，各组患者药物使用（除β受体阻滞剂外）及手术情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组接受经皮冠状动脉介入治疗的患者比例为14.29%~30.77%，而接受冠状动脉旁路移植术的患者比例相对较低；各组患者阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物使用率相对较高，而糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和磺达肝癸钠使用率相对较低。对于AMI患者及时进行血运重建恢复缺血部位的血流灌注，可很大程度改善患者预后，而AMI后并发CR患者，通常在CR前病变复杂或病情较重，使得该类患者手术介入治疗率偏低[15-16]。各组患者的不良事件发生情况及预后分析结果显示，各组患者住院期间发生心源性休克及急性心力衰竭≥10%，而再发心肌梗死率≤10%；院内总体病死率60.24%（50/83），院内病死率以右心室梗死组最高为80%。这提示，AMI后并发CR的患者死亡风险极高。各组患者AMI后发生CR的时间为0~3d，与相关研究报道的AMI后并发CR的时间为1周内一致[17-19]。存活患者出院后随访30d，生存率最高仅为42.86%，提示仍存在较高的死亡风险。
综上所述，不同部位AMI患者并发CR患者临床基线特征存在一定差异，患者院内病死率高，预后极差。应针对患者特点，采取适当的临床措施积极治疗。本研究也存在不足，仅为单中心研究，样本例数偏低，这也为后续大样本多中心的随机对照研究指明了方向。
参考文献（略）
敬请