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急性冠脉综合征（ＡＣＳ）
１．１ ＡＣＳ相关的室性心律失常概述 尽管良好的血运重建、戒烟、他汀药物治疗明显降低了冠心病患者猝死发生率，但ＡＣＳ及急性心梗后期的室性心律失常仍然是猝死的主要原因。猝死多发生在ＡＣＳ入院前，说明对患者的危险分层至关重要。近１０年住院的ＡＣＳ患者室性心律失常明显减少，主要因为早期和强化的血运重建治疗策略以及早期适当的药物治疗。超过６％的ＡＣＳ患者在症状开始出现的最初４８ｈ内发生室速或室颤，大多数发生在血流再灌注之前或期间。快速和完全冠脉血运重建，非药物治疗（电复律、电除颤、起搏和导管消融）以及适当的药物治疗（非抗心律失常药物与抗心律失常药物）都是控制室性心律失常的重要手段。１．２ ＡＣＳ患者住院前期间猝死的预防 见表１１。１．３ ＡＣＳ患者住院期间猝死的预防 见表１２～１４。由于启动了ＳＣＤ的公众救治程序，越来越多的院外救治医院。如果患者在复苏前或复苏后早期ＥＣＧ显示为ＳＴ段抬高心梗，应立即行冠脉造影及血运重建。然而大约有２５％～５８％的患者ＥＣＧ缺乏ＳＴ段抬高证据，在这些病例不能排除有无冠脉阻塞或栓塞病变。如果经院外成功救治的患者心电图不能解释心脏骤停的原因，对这些患者应行冠脉造影，以便排除非心脏原因引起的心脏骤停。反复发作持续性或血流动力学不稳定的室速或室颤ＡＣＳ患者，成功的血运重建对于预防心律失常的发生致关重要，应尽快尝试。ＡＣＳ患者合并室性心律失常推荐应用β受体阻滞剂预防室性心律失常。应用抗心律失常药物预防室性心律失常，尤其是Ｉ类抗心律失常药物已被证实无益甚至有害，不推荐应用。ＡＣＳ患者合并室早的处理ＡＣＳ患者合并室早和ＮＳＶＴ非常常见，尤其在ＳＴＥＭＩ患者经皮冠脉介入（ＰＣＩ）治疗期间（通常为再灌注心律失常），很少与血流动力学相关，无需特殊治疗。持久或频繁的室早需要进一步血运重建（如再次血管造影和／或ＰＣＩ）。血流动力学相关的ＮＳＶＴ，可考虑给予胺碘酮治疗。ＡＣＳ患者合并持续性室速或室颤的处理反复持续性室速，尤其是多形性室速或室颤是不完全血运重建、急性缺血复发的提示，应立即冠脉造影检查。复发的多形室速易蜕变为室颤，β受体阻滞剂有效。此外，深度的镇静治疗可能减少室速或室颤发作。应用胺碘酮可紧急抑制血流动力学相关的室性心律失常。不推荐应用其他抗心律失常药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮、阿马林和氟卡尼。持续性室速、反复发作的室颤和电风暴的导管消融治疗对于经完全血运重建和最佳药物治疗后的室速或室颤仍频繁发作者，可考虑射频导管消融治疗。反复发作的室颤可能由起源于损伤的浦肯野氏纤维室早、或由缺血和／或再灌注心肌损伤致室早触发。几乎在所有病例均可从心内膜行基质消融。精确的导管标测和成功消融室速或室颤的触发灶是较复杂的，对手术技巧要求较高，因此建议手术应在有经验的导管消融中心进行。体外支持设备如若上述推荐的治疗措施对反复发作的室速或室颤无效，可考虑应用左室辅助装置或体外生命支持治疗以维持血流动力学稳定。这样的干预可能为冠脉介入治疗赢得时间。尽管左室辅助装置可稳定患者的血流动力学，但室速或室颤的复发率高，干预治疗难度大。ＡＣＳ患者早期室颤的预后ＡＣＳ患者早发室颤（４８ｈ内）的住院死亡率增加５倍以上，其可能也是远期死亡率增加的一个危险预测因子。不是所有患者的晚期死亡均为猝死，如果对伴有室速／室颤的ＡＣＳ患者决定行除颤治疗，还需要考虑其他危险因素。02
心梗后早期
尽管通过再灌注治疗，ＳＴ段抬高性心梗住院死亡率下降，但心梗后短期内的死亡率仍受到