作者：孙炎华，林如明，赖兆新，任强
单位：医院心血管内科
摘要目的
探讨胆红素和C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）能否预测急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）患者支架术后的长期预后。
方法
选择年9月至年3月医院行经皮冠状动脉介入治疗的例AMI患者为AMI组，例健康体检者为对照组，测定两组患者血清中总胆红素（totalbilirubin,TBIL）、直接胆红素（directbilirubin,DBIL）、间接胆红素（indirectbilirubin,IBIL）、CRP的浓度。6个月内对AMI组患者进行心血管事件评定，发生心血管事件为事件组，其余患者为非事件组，对6个月内发生心血管事件患者的CRP、TBIL浓度进行直线回归分析。
结果
与对照组比较，AMI组患者TBIL、DBIL、IBIL浓度更低，CRP浓度更高，差异有统计学意义（P0.05）。与非事件组比较，事件组患者TBIL浓度较低，CRP浓度更高，差异有统计学意义（P0.05）。对6个月内发生心血管事件患者的CRP、TBIL浓度进行直线回归分析，其R-Square（确定系数）为0.（P0.01）。
结论
AMI患者TBIL、DBIL、IBIL浓度较健康体检者低，而CRP浓度更高；TBIL浓度越低，CRP浓度越高，AMI患者支架术后长期（6个月）预后越差。联合检测TBIL、CRP浓度可预测AMI患者支架术后长期发生心血管事件的发生率，能更准确预测其长期预后。
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）患者容易发生心源性猝死、恶性心律失常、心功能不全、反复心绞痛等心血管事件，其病死率较高。胆红素、C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）浓度与AMI的发生、进展有关，但鲜有联合检测胆红素、CRP预测AMI支架术后长期预后的报道。本文通过联合测定例行冠状动脉支架术的AMI患者总胆红素（totalbilirubin,TBIL）、直接胆红素（directbilirubin,DBIL）、间接胆红素（indirectbilirubin,IBIL）、CRP浓度，半年后评定其心血管病事件，再分析发生心血管事件患者的TBIL与CRP的相关性，以探讨AMI支架术后长期预后与胆红素、CRP浓度的关系。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年9月至年3月在医院心血管内科住院的AMI患者例为AMI组，他们都自愿入选并接受经皮冠状动脉介入治疗。选择同期于我院体检中心进行健康体检者名为对照组。AMI组患者符合年中华医学会心血管病分会制定的“急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南”或年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）“不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南”的诊断标准。入选为AMI组和对照组前须排除以下疾病：肝及胆疾病，严重肾脏、免疫系统疾病，感染性疾病，血液病、肿瘤病。
1.2方法
记录AMI组和对照组的姓名、年龄、性别、联系电话、家庭住址，两组患者均在入院次日或体检当天空腹采其静脉血。血清CRP浓度使用日立全自动生化分析仪进行检测，以免疫比浊法进行测定。血清TBIL、DBIL和IBIL浓度应用BeckmanCX系列全自动生化分析仪进行测定。当天上午由检验科专人检测，严格按照仪器和试剂说明书操作。入院时将笔者的联系电话与门诊时间告知他们，并叮嘱其出院后6个月必须到门诊随诊。对AMI组患者进行心血管事件进行评定的时间段为经皮冠状动脉介入治疗后与出院6个月内门诊时（如随访失访，改为电话随访或登门随访）。心血管病事件评定内容：再次AMI发作，心绞痛，心脏性猝死，恶性心律失常（持续性室性心动过速、心室颤动），严重心功能不全。评定为心血管事件的患者归为事件组，剩余的AMI患者为非事件组。
1.3统计学分析
采用SPSS16.0软件包进行统计学分析。W检验表明每组计量数据都呈正态性分布，故各组数据用（均数±标准差）表示。AMI组与对照组间CRP、TBIL、DBIL、IBIL浓度的比较应用组间差异的t检验；采用组间差异的方差分析对事件组和非事件组CRP、TBIL浓度进行比较；事件组患者CRP、TBIL浓度加用直线回归分析。均以P0.05为差异有统计学意义，P0.01为差异有显著统计学意义。
2结果
2.1急性心肌梗死组与对照组胆红素及C反应蛋白浓度比较
AMI组与对照组性别、年龄、开通罪犯血管的时间、梗死面积、梗死部位、开通后血流恢复情况、支架释放、贴壁、药物按时规律服用情况比较，差异无统计学意义（P0.05）。与对照组比较，AMI组患者TBIL、DBIL、IBIL浓度更低，而血清CRP浓度更高，差异有统计学意义（P0.01），详见表1。
2.2事件组和非事件组总胆红素及C反应蛋白浓度比较
事件组和非事件组性别、年龄、开通罪犯血管的时间、梗死面积、梗死部位、开通后血流恢复情况、支架释放、贴壁、药物按时规律服用情况比较，差异无统计学意义（P0.05）。与非事件组比较，事件组患者血清CRP浓度较高，TBIL浓度较低，差异有统计学意义（P0.01），详见表2。
2.3直线回归分析结果
对6个月内发生心血管事件患者的CRP、TBIL浓度进行直线回归分析如图1，其R-Square（确定系数）为0.（P0.01），证实联合检测TBIL、CRP浓度可预测AMI支架术后长期（6个月内）发生心血管事件的发生率。
3讨论
AMI多发生在冠状动脉粥样硬化基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块不稳定脱落或破裂形成血栓，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。其中，炎症反应、补体活性、胆固醇参与了冠状动脉粥样硬化过程。
人体血液中各种胆红素是血红蛋白代谢过程产生的物质，它具有抗氧化的能力，可以阻止低密度脂蛋白胆固醇氧化修饰，从而防止冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发生[1]。TBIL可降低补体活性，抑制补体参与的免疫反应和炎症反应，加强斑块稳定性，并且辅助加强血红素降解物的产生和释放，抑制动脉粥样硬化；增加胆固醇溶解和胆汁排泄，降低血清胆固醇，可以防止粥样硬化的发生。可见，胆红素具有抑制炎症反应、降低补体活性、降低胆固醇及抗动脉粥样硬化的作用。Ozturk等[2]的研究表明，血清中胆红素浓度与急性冠状动脉综合征的发病率呈负相关。纳入例急性冠状动脉综合征患者的研究显示，急性冠状动脉综合征患者血清TBIL浓度低于正常对照组，AMI患者血清TBIL浓度低于不稳定型心绞痛患者[3]。AMI的心血管事件发生率高于不稳定型心绞痛，因此，有理由认为，低浓度TBIL的AMI患者的心血管事件发生率高。本研究也显示，AMI组患者血清TBIL、DBIL、IBIL浓度都低于对照组，可见，本文对AMI组患者后续研究只检测TBIL即可代表各种类型胆红素的临床意义。事件组血清TBIL浓度较非事件组低，表明较低浓度的胆红素与AMI发生、加重都有关，低浓度TBIL的AMI患者心血管事件增加，这与本文的推测也是一致的。
CRP还能经由结合脂蛋白，对补体系统进行激活，促使大量终末供给复合物形成，损伤动脉内膜。CRP受体表达于粒细胞、单核细胞中，细胞能经由直接或间接作用，对其受体进行激活，引发动脉内膜反应，出现炎症，且能进一步导致脂质代谢异常、血管痉挛等，形成急性冠状动脉事件[4]。由此可见，CRP提示炎症反应、激活补体活性、升高胆固醇中的低密度脂蛋白和促进动脉粥样硬化，其作用机制与胆红素相反。本研究结果表明，AMI组患者血清CRP浓度明显高于对照组，事件组（6个月内发生心血管事件）CRP浓度高于非事件组，进一步证实了CRP浓度升高与AMI发生、严重程度有关，也显示了CRP浓度增高的AMI患者经皮冠状动脉介入治疗后长期预后更差。
然而，目前少见联合检测胆红素和CRP预测AMI长期预后的报道。由于胆红素与CRP都通过影响炎症反应、补体活性、胆固醇浓度和动脉粥样硬化的机制来促进疾病的发生、发展，因此，我们推测胆红素、CRP与AMI患者的病情乃至心血管事件有关。为了明确联合检测胆红素和CRP是否能预测AMI的长期预后，本研究将事件组6个月内发生心血管事件患者的胆红素、CRP进行了直线回归分析，R-Square（确定系数）为0.（P0.01），证实联合检测TBIL、CRP浓度可预测AMI支架术后长期（6个月内）发生心血管事件的发生率，这与我们的推测一致。
综上所述，AMI患者与健康体检者比较，胆红素浓度较低、CRP浓度较高，由此可见，胆红素浓度降低及CRP浓度升高容易患AMI。AMI支架术后发生心血管事件患者的胆红素浓度较不发生心血管事件患者低，CRP浓度则更高；AMI发生心血管事件患者的胆红素、CRP浓度呈负相关的关系。也就是说，胆红素浓度越低，AMI患者预后越差；CRP浓度越高，AMI患者预后则更差。总之，联合检测胆红素、CRP不仅有助于更准确诊断AMI，还有利于及时并准确预测其长期预后，以便提高临床疗效，降低病死率。
参考文献（略）
敬请