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本期主持：张医院
病例介绍
50岁中年男性，农民，滕州市姜屯镇人。
↗主诉：发作性胸闷半月，加重25小时。
患者半月前劳累后出现胸闷，心前区紧缩感，伴右肩麻木，无胸痛，每次持续15分钟左右，休息后可缓解，未诊治。.06.07早07:00左右劳累后出现胸闷症状加重，持续约25分钟缓解，求诊德州市#县##医院，查心电图提示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段轻度抬高，V1-V3QS型ST段抬高，建议住院治疗，患者拒绝，要求回当地治疗，给予氯吡格雷75mg、阿司匹林片肠溶片mg口服，患者于.06.08早晨转诊我院，入院时患者胸闷症状已缓解。
既往史和个人史
↗既往高血压病史5年余，SBP最高达mmHg，未规律服用降压药物，血压控制不祥。
↗吸烟15年，约30支/日，饮酒20年余，约ml/日，否认吸*史和冶游史，否认药物及食物过敏史。
入院体格检查
步行入院，BP/mmHg，神志清，精神可，双肺未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，无杂音。腹（-），双下肢无水肿。
.06.07ECG
.06.08ECG
.06.08肌钙蛋白T
.06.08心脏彩超
药物治疗方案
.06.10造影结果
疑问
1、CAG影像解读
2、治疗时机、策略
患者于-06-15治疗好转后出院，于-6-29为求PCI治疗再次入住我院。
再次入院.06.29ECG
血液检验结果
本次入院.07.01造影结果
疑问：
本次造影后处理方案？
本次造影RCA仍可见血栓影，LAD可见CTO，予行LAD-PCI术，手术3小时，根据ACT结果补充肝素。
术后6h
患者术后5小时突发胸痛，测血压/mmHg，心率76次/分，含服硝酸甘油0.5mg后减轻，胸痛发作时心电图如下：
胸痛时心电图：
20分钟后，查看患者出现全身湿冷，表情淡漠，颈静脉充盈，听诊心音遥远，血压低，心率快，急查床旁彩超提示心包积液。
立即输液泵输注多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，急查床旁彩超提示大量心包积液，18:45紧急床旁心包穿刺抽出新鲜血液约ml后，患者血压升至/80mmHg，患者症状缓解，心率、血压相对稳定，19:30遂于介入室行急诊冠脉造影。
心包积血原因。。。。。
处理。。。。。。
抢救过程
术前静脉给予0U肝素，复查造影后未见冠脉穿孔，撤出造影导管后仔细阅片时患者出现抽搐，血压低，心率快，立即给予抽取心包积液，同时给予30mg鱼精蛋白静脉应用拮抗肝素，持续抽取血液约ml，并输注浓缩红细胞、血浆、凝血因子补液支持，在鱼精蛋白应用约20分钟以后，患者血压升至/90mmHg，心率稳定于85次/分左右，心包内未再抽出血液，测得ACT值s，观察3小时后，患者心率、血压无变化，复查彩超未见心包积液，23:30返回CCU。
药物治疗方案（出院）
疑问：
心包积血产生原因：
1、冠脉破裂？
2、心脏破裂？
心脏破裂：
↗心脏破裂多发生在心肌梗死后1周内且伴有明显的炎症反应，根据破裂发生的特征，可分为Ⅰ型缝隙样破裂、Ⅱ型侵蚀性破裂、Ⅲ型室壁瘤破裂，亚急性心肌破裂者多为不完全撕裂导致心肌出血或缓慢渗血至心包间隙。
↗急性心肌梗死伴发心肌破裂的救治关键是能够早期诊断，力争保证一定时间内血流动力学稳定。目前心脏破裂治疗多通过手术，IABP治疗，患者临床和血流动力学相对稳定，可行纤维蛋白注射疗法，或包括贴剂或生物胶的缝合技术。
冠脉破裂：
↗冠脉破裂的Ellis分型：
Ⅰ型：较常见，限于动脉外膜下，造影时可见局部溃疡状或蘑菇状显影向管腔外突出，未穿破到血管外；
Ⅱ型：造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有喷射状外漏；
Ⅲa型：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外漏；
Ⅲb型：造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其他心腔，也称III-CS型。
↗冠脉破裂的处理：
1．球囊封堵
长时间低压球囊扩张是处理冠状动脉穿孔的首要方法。一旦确认冠状动脉穿孔，应该立即低压扩张球囊。
2．覆膜支架
覆膜支架是严重冠状动脉穿孔的关键性处理手段。
3．栓塞封堵
小血管：弹簧圈，明胶海绵，脂肪颗粒，丝线头；
较大血管：球囊持续阻断血流形成血栓，或加用鱼精蛋白、凝血酶等。
4．心包穿刺
一旦出现急性心包压塞，应立即心包穿刺。
5．外科手术
紧急外科手术是冠状动脉穿孔最后的治疗手段。
其他可能原因：
1．由冠状动脉堵塞后冠状动脉内皮损伤、PCI术后冠状动脉再灌注损伤内皮引起慢性渗血所致，当渗血发展到一定程度时出现心包填塞。当然也不排除是导丝损伤引起的微破裂而造影时未能发现，也可能是微小夹层引起的微穿孔所致。
2．年澳医院心内科报道了1例成功再次顺向PCI治疗的RCA-CTO后，却因为冠状静脉顽固出血引起急性心脏压塞的罕见病例。
心包压塞的救治：
1．停用抗凝药物，视病情酌情减少或停用抗血小板药物，补液、备血、抗感染治疗及联系外科备台等；
2．心包穿刺引流：心包穿刺放液是心包积液引起急性心包填塞时惟一有效的抢救措施。自体血回输；
3．开胸修补指征：a.从心包抽出积血已达ml，但仍有大量积血产生者；b.判断穿孔部位可能是心肌薄弱部位或破孔大不易闭合者；c.虽难以再引流出血液，但患者症状无明显改善或加重者，此种情况可见于引流管位置不当，或者穿孔大，出血急，心包积血迅速凝固者。
总结
在PCI术时要控制心包压塞发生，最关键的措施是预防。如PCI术前对患者病情进行认真评估，术者在术中能熟练、规范使用器械，主管医生在术后严密观察、提高警惕，才能更加有效控制PCI并发心脏压塞发生。
End
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本期编辑：杨斐
Drking道金医学
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