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入院查体P45次/分，BP90/50mmHg。神志清楚，精神差，全身皮肤微汗，双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音，心率规整、偏慢，各瓣膜听诊区未及杂音，四肢活动自如。临床初诊1.急性冠脉综合征？2.休克（心源性）3.高血压病4.陈旧性肺结核5.PCI术后18年诊疗经过患者血压低至90/50mmHg，即将出现休克状态。首先给予多巴胺泵入保证患者的血压和重要脏器的血液灌注，其次需尽快明确是否存在心肌梗死。完善相关化验，血常规示轻度贫血，余无明显异常；电解质、生化肝功无明显异常。NT-proBNP.04pg/ml，心电图无任何异常。检测患者的双上肢血压未见明显差别，胸痛性质呈闷痛，非撕裂样疼痛，急查指脉氧正常，D二聚体未见异常。（基本排除主动脉夹层与肺栓塞）30分钟后再次复查心电图未见明显改变，此时患者的心率有所提高，胸痛症状减轻，仍有头晕，血压维持在/70mmHg，急查心梗三项未见明显异常。1小时后患者血压维持在/80mmHg，复查心电图未见动态改变。思考：
患者为老年男性，头晕，胸痛出汗，血压偏低，心率减慢45次/分，接诊后首先考虑是心肌梗死的可能性大，更倾向于下壁心梗。
然而完善相关辅助检查，并不支持心梗诊断，那么引起患者胸痛的原因究竟是什么？
真相大白追问病史，患者诉下午3点左右头晕时测得血压/mmHg，自行口服硝苯地平缓释片20mg、替米沙坦40mg，并卧床休息1小时。后仍有头晕不适，复测血压/mmHg，再次口服硝苯地平缓释片和替米沙坦各一片。1小时后测血压为/mmHg，自认为药物没有到量，再次口服硝苯地平缓释片和替米沙坦各一片。约30分钟后患者出现胸痛、出汗，血压偏低（90/70mmHg），自觉心慌不适，自测心率约40次/分。患者在短时间内服用了大量的降压药物，且患者年龄较大，代谢缓慢，最终导致了胸痛症状的发作和心率减慢，鉴于硝苯地平缓释片吸收缓慢，所以本病例最有可能为替米沙坦的不良反应所致。讨论据文献报道，高血压患者单次服用替米沙坦后约0.5-1小时达到血峰值浓度，半衰期约24小时，用首剂后3小时内降压作用逐渐显现。替米沙坦*性的早期症状是低血压和心动过速，当副交感神经兴奋时会出现心动过缓。但胸痛、胸闷症状发生率较低。临床上替米沙坦常常联合硝苯地平使用，硝苯地平的降压作用明显，临床疗效确切，常为联合使用的首选。有文献报道硝苯地平的副作用出现时间特别快，将近90%患者在舌下含服1h内出现了不良反应，最快的10min即出现。硝苯地平不良反应最常累及心血管系统，主要表现为低血压、水肿和心悸。其次，对神经系统的损害也较大，主要表现为头痛、头晕、潮红等。且硝苯地平的不良反应发生率与年龄呈正比关系，即年龄越大发生率越高。建议老年患者服药时应小剂量起始，对于发生的不良反应首选是使用多巴胺提高心率，维持血压，一般12小时患者基本可恢复正常心率和血压，危重患者需要ICU治疗。虽然偶见，但不能掉以轻心。总结对于硝苯地平与替米沙坦，我们都知道这两者联合使用可以有效降压，却总是忽略这两种药物的不良反应。通过这个病例，不仅希望大家可以了解硝苯地平与替米沙坦的不良反应，更希望大家可以认识到，临床上面对危急情况冷静对待、仔细分析并详问病史的重要性！切忌思维定势，先入为主。今日话题
对于这个病例，你的看法是什么？
责任编辑：陈小北、丽雅投稿及合作：wangliya1dxy.cn题图来源：站酷海洛参考文献：
1.耿宝琴[1].血管紧张素Ⅱ1受体拮抗剂-替米沙坦研究进展[J].浙江实用医学,(4).
2.BattershillAJ,ScottLJ,Telmisartan.Areviewofitsuseinthemana-gementofhypertensin.Drugs,,66(1):51
3.Anon.Thesixthreportofthejointnational