导语：最近遇到的几个前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）没有及时血运重建的患者，超声心动都报了左室血栓，尤其是合并消化道出血的患者治疗起来确实比较棘手。这期我们就来看看心梗后左室血栓的几个问题。
作者：费金韬郑博
单位：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。1为什么心梗后会出现左室血栓？心肌坏死后局部出现运动障碍甚至反向运动（室壁瘤），导致血流淤滞，促进血栓形成。但其它诸如Takotsubo心肌病等也可以有局部运动异常，而这些疾病左室血栓的风险小得多，原因是这些疾病不具备另外两个条件——高凝状态与内皮损伤。心梗后一段时间内全身血栓风险会增加，机制研究发现心梗后多种促凝因子浓度升高，说明心梗可能诱发高凝状态，甚至心梗本身也可能是高凝状态的后果之一。此外，心梗可以导致心内膜受损，出现心内膜炎症、胶原暴露，容易在局部聚集血小板、激活凝血。将上面的原因总结起来，其实也就是经典的Virchow三要素：血流淤滞、内皮损伤与高凝状态。图1心梗后左室血栓的Virchow三要素2心梗后左室血栓常见吗？具体有多常见，要看心梗部位、血运重建情况，另外也取决于筛查手段的敏感程度。在溶栓时代，如果使用普通经胸超声心动图（TTE）来筛查左室血栓，发生率大约17%；但如果患者是前壁心梗，发生率会增加到34%-57%。年冠脉介入技术出现后，逐渐用于心梗的血运重建，相比溶栓挽救心肌更迅速，梗死面积缩小，左室血栓的风险也显著降低。除此以外，神经内分泌治疗延缓了心梗后的左室重构，还有强劲的抗栓治疗也对减少左室血栓功不可没。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时代的一项荟萃分析显示，TTE上的左室血栓降到3%，前壁心梗仍高一些（9%）。图2TTE显示的左室血栓发生率变迁但我们往往低估左室血栓的发生率，因为二维超声对左室血栓的敏感性并不强。如果使用更敏感的增强心脏核磁（CMR）评估心梗后左室血栓，PCI时代的发生率可达15%，前壁心梗更高达25%。在发生时间上，有患者在心梗内24h即出现左室血栓，也有患者在出院数周或数月随访时发现左室血栓。上面提到的CMR评估STEMI后左室血栓的研究中，9%的患者是在心梗1周内CMR上发现血栓，而另外6%的患者是在4个月后随访CMR时发现。一项PCI时代使用TTE评估前壁STEMI患者左室血栓的研究中，名患者共15名发现左室血栓，绝大多数（10例）发生在1周内，1-4周时与4-12周时新形成左室血栓的分别仅4例与1例。图3前壁STEMI二维超声上出现左室血栓的时间3什么样的患者容易出现左室血栓？血管开通越延迟、梗死面积越大，越容易出现左室血栓。相比于其它部位/其它血管的心梗，前壁LAD供血区心梗更容易导致左室血栓，因此心尖附近是左室血栓最常见的部位；当然室间隔、下后壁等位置也有血栓形成的报道，只不过风险相对较低。射血分数减低的患者很大一部分合并室壁瘤，本身心腔内血流相对瘀滞，更容易导致血栓形成。除上述很可能存在因果关系的因素外，还有一些尚不确定的相关因素。女性相比男性出现左室血栓的风险小，但具体原因尚不清楚。饮酒者出现左室血栓的风险较高，既往也有其他研究发现饮酒会导致静脉血栓风险增加，但是否饮酒会导致高凝还不清楚。另外，如果患者有房颤、深静脉血栓或肺栓塞病史，可能提示患者存在高凝状态，左室血栓的风险也会增加。4如何发现左室血栓？TTE是所有STEMI患者常规需要做的检查，大部分左室血栓也由此发现。在TTE上左室血栓与正常心肌回声类似，为收缩期及舒张期均存在的边界清晰附壁肿块，也可以带蒂，一般发生在运动异常的心肌附近，最常见的位置为心尖。新发血栓一般运动性较好，凸出于心室内；而陈旧血栓往往凸起较为平滑，运动性也较差，更容易出现钙化与血栓中心空洞。TTE成像质量可能会受到肥胖、肺病等因素影响。尽管TTE在诊断左室血栓时特异度接近%，但敏感度很差，仅21%-35%，也就是说普通TTE会漏掉超过2/3的左室血栓，这时如果使用超声造影可以将敏感度提升到64%。左室血栓可能与键索及肌小梁混淆，也有一些伪影会模拟左室血栓，需要调整成像参数、调整位置及角度来仔细鉴别可疑区域是否为血栓，另外也可以使用超声造影来帮助观察。增强CMR相比TTE敏感性高得多，如果以病理/尸检作为金标准，敏感性可以达到82%-88%。使用钆对比剂的好处在于，心室内对比剂充盈有助于识别异常凸起的结构；延迟强化可以分辨出瘢痕区域，方便寻找附近的左室血栓；另外血栓内没有血管，因此增强时很少出现强化，有助于区分血栓与心肌。平扫CMR对于左室血栓效果不佳，在增强CMR上明确诊断的左室血栓有一半无法在平扫CMR上识别，因为增强CMR往往通过成像特点而不是形态判断左室血栓。图4从左到右依次为同一位患者的TTE、普通CMR及延迟增强CMR图5平扫CMR上未发现，但增强CMR上可以看到尽管超声造影与CMR敏感性较强，但因为费用高、需要对比剂、检查时间长的原因，目前并不适合用于筛查，可以用作TTE之后的补充手段。如果TTE观察左室心尖效果不理想、TTE上未发现血栓但心尖运动异常或心尖运动评分较高，可以考虑使用超声造影或CMR来进一步确定。经食道超声心动图（TEE）在房颤的左房血栓筛查中帮助很大，但TEE观察心尖效果很差，再加上检查时患者不适，在左室血栓筛查中基本无用武之地。CT、核素检查也可以发现左室血栓，但往往因为敏感性不高且存在电离辐射很少使用。5需不需要预防左室血栓？无论是预防左室血栓还是治疗左室血栓，其实都没有优质的RCT研究来支持，因此目前ACC/AHA与ESC指南给出的推荐证据等级均是C级，中国自己的STEMI指南目前尚未进行推荐。
表1指南对于预防左室血栓的推荐尽管目前发现了很多左室血栓的危险因素，但在这些高危人群中进行预防可能并不是一个好选择。比如年JACCCardiovascularIntervention的一项观察性研究纳入了名前壁STEMIPCI后心尖运动障碍或反常运动的患者，发现其中使用华法林的名患者天时全因死亡、卒中、再梗死、大出血复合终点高了2倍（15%vs.5%），尤其是大出血增加明显（9%vs.2%），而血栓事件未见减少。年JAHA上另一项纳入名左室血栓高危患者的观察性研究也未能发现抗凝带来获益，反而会增加出血风险。目前看来预防左室血栓最好的方法是及时血运重建。尽管美国的几个协会认为可以预防性抗凝，但也仅是IIb类推荐。三联抗栓并不应该常规用于高危患者的左室血栓预防，不过对于高危患者可以定期复查超声或CMR以调整治疗。6发现左室血栓，如何处理？表2指南对于治疗左室血栓的推荐同样由于缺乏高质量证据，治疗上面存在一些争议。加用抗凝不存在争议，因为左室血栓的存在确实会明显增加全身栓塞事件风险，而加用有效的抗凝的确可以降低栓塞风险。下图显示的就是左室血栓的患者发生栓塞事件的风险，大多数栓塞事件发生在STEMI后3-4个月；对于运动性大、明显凸起的新鲜血栓，发生栓塞的风险更高。而有效的抗凝可以显著降低栓塞风险，比如去年EuropeanHeartJournal上的一项研究，尽管这项研究在日本进行，目标INR略低于国际标准（1.6-2.6），但仍发现左室血栓使用华法林抗凝后治疗窗时间（TTR）≥50%的患者仅2.9%发生栓塞，而TTR50%的患者栓塞事件高达19%，两组的出血风险类似。图6近年研究中左室血栓患者的栓塞风险但到底应该DAPT+抗凝还是SAPT+抗凝，是一个存在争议的问题。由于这个领域并没有高质量研究，只能借鉴STEMI后需要抗凝最常见的情况——合并房颤来看。因为房颤与左室血栓的主要区别在于血栓形成于心房还是心室，而抗血小板对心腔内血栓基本无效，因此两者在抗血小板治疗上可以类比。在年ESC的DAPT指南中，认为PCI后需要口服抗凝的患者如果缺血风险高可以先DAPT+抗凝，1-6个月后改为SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）+抗凝，而如果出血风险高则直接氯吡格雷+抗凝起始。但就在今年上半年ACC上发布的AUGUSTUS研究则认为，相比于三联方案或其它二联方案，氯吡格雷+阿哌沙班是房颤患者ACS或PCI后的最佳选择，出血事件明显减少，缺血事件并没有增加。不过目前尚未看到AUGUSTUS研究的STEMI亚组分析，如果在STEMI患者中也保持同样趋势，就更支持在STEMI后房颤及左室血栓的患者中使用SAPT（氯吡格雷）+抗凝。年ESC上公布的RE-DUALPCI研究同样认为在房颤行PCI的患者中，SAPT（氯吡格雷或替格瑞洛）+达比加群相比DAPT+华法林可以减少约一半出血风险，冠脉事件和其它栓塞风险没有增加。DAPT+抗凝相比SAPT（氯吡格雷）+抗凝的出血风险明显增加，但再发冠脉事件不一定明显减少，尤其是出血高危的左室血栓患者需要去均衡。
新型口服抗凝药（NOAC）能不能用是另外一个问题。华法林尽管使用经验丰富，但毕竟抗凝效果总会受到干扰，需要经常监测，就像上文提到的，如果INR不达标栓塞风险会大大增加，而NOAC不存在这些问题。另外，根据房颤的经验NOAC出血风险也较低。之前有多项案例报道NOAC可以治疗左室血栓，现在也有小规模研究证实NOAC治疗左室血栓效果不逊于华法林。去年ACC上一项单中心的研究纳入98名左室血栓的患者，发现NOAC与华法林在50周时栓塞事件相似，甚至稍少（12.0%vs.22.1%,p=0.）。今年8月刚发表的另一项单中心研究纳入了52名使用NOAC治疗左室血栓的患者，83%治疗期间TTE上血栓消失（平均用时天），仅1名患者在治疗52天时出现可疑栓塞事件（表现为TIA），共4例出血需要输血（3例消化道，1例鼻腔）。相信如果再增加一些证据，NOAC很可能变成左室血栓的最佳治疗。滑动查看参考文献
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