翻译：魏燕力编辑：李沂玮
尽管使用机械循环支持设备来挽救并发难治性心源性休克（CS）的急性心肌梗死（AMI）患者越来越广泛，但最佳应用时机仍存在争议。因此，本研究旨在比较难治性CS患者在AMI冠状动脉血运重建前后应用静脉-动脉-体外膜氧合（VA-ECMO）的临床效果。
共纳入例接受VA-ECMO血运重建治疗的AMI患者。研究人群分为血运重建前体外心肺复苏(E-CPR)组(N=，作为参考组)和血运重建前未进行E-CPR的难治性CS组(N=，作为对照组)。血管重建术前未进行E-CPR的难治性CS进一步分为血管重建术前VA-ECMO(N=50)和血管重建术后VA-ECMO组(N=97)。主要终点指标是院内死亡率、左心室辅助装置植入和心脏移植的综合结果。主要终点发生在对照组的60例患者（40.8％）和参考组的51例患者（48.1％）中。在对照组中，血运重建前VA-ECMO组的主要终点显著低于血运重建后VA-ECMO组（32.0％vs.49.5％，或0.，95％CI0.-0.，P=0.）。随访一年后观察到类似的趋势。
血管重建术前尽早开始VA-ECMO可能会改善AMI合并难治性CS患者的临床疗效。
急性心肌梗塞；心源性休克；体外膜氧合；预后；时机
前言
尽管治疗AMI的药物治疗和设备有了进步，但AMI合并CS仍然是死亡的主要原因，即使在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时代，死亡率也超过50%。在这方面，包括主动脉内球囊泵，静脉动脉-体外膜氧合（VA-ECMO）和经皮左心室辅助设备（LVAD）在内的短期机械循环支持（MCS）设备已被广泛用于抢救难治性CS。尽管一些观察性研究证明了MCS对CS患者的益处，但尚无大规模的临时性MCS疗效和安全性随机试验。因此，当前指南建议，对于认真挑选的AMI和难治性CS患者，应考虑短期MCS作为IIb类推荐。
在实践中，应谨慎考虑VA-ECMO的启动，因为与药物治疗相比，尽管VA-ECMO可以提供出色的血液动力学支持，但与ECMO相关的并发症仍然很高。特别是，对于AMI并发CS而无心脏骤停的患者抢先置入VA-ECMO可能会引起争议，因为在血运重建之前置入可能会延迟门到球囊（D2B）时间并通过增加后负荷来增加梗死心肌的氧需求。因此，我们比较AMI合并难治性CS且在血运重建前没有心脏骤停的AMI患者在冠状动脉血运重建之前和之后进行VA-ECMO置入的临床结局，以确定VA-ECMO应用的最佳时机。
方法
研究人群
这是一项回顾性，单中心，观察性研究。研究包括年5月至年12月，连续例接受VA-ECMO的AMI并发CS的患者。AMI被定义为肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白水平升高，高于正常水平的上限，并伴有局部缺血症状或表明局部缺血的心电图检查结果。如果满足以下2个条件，则定义CS:收缩压90mmHg需要收缩性药物或血管加压药物支持;血清乳酸≥2.0mmol/L反映组织灌注不足。基于分析目的，将入组患者在血运重建前分为E-CPR心脏骤停组（n=，参考队列）和在血运重建前没有E-CPR的难治性CS组（n=，比较队列）（图1）。对照组进一步分为血运重建前的VA-ECMO组（n=50）和血运重建后的VA-ECMO组（n=97）。
血运重建和VA-ECMO管理
根据相关的标准指南进行并提供了血运重建程序和最佳的药物治疗方法。血运重建策略，支架的选择，糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的使用和血栓抽吸都由操作者选择。置入VA-ECMO的最终决定由经验丰富的心脏医疗小组决定。简而言之，首先使用Seldinger技术尝试了经皮穿刺方法，但对那些经皮插管失败的患者进行了手术切开方法。
除非发生威胁生命的出血，否则静脉内使用肝素维持活化凝血时间为-s。当动脉插管后发生远端肢体缺血时，将7F套管插入到插管部位的远端，以进行肢体灌注。调节泵速以获得心脏指数2.2L/min/体表面积（m2），平均动脉压65mmHg和中心混合静脉饱和度70％。通过动脉导管连续监测血压，并在右臂动脉中测量动脉血气分析以估计脑氧合。成功撤机标准是在24小时内患者脱离ECMO而没有再次置入或死亡。如果心肌损伤是不可逆的，并且我们无法让患者撤离VA-ECMO，则考虑进行心脏移植或LVAD植入。
数据收集和结果
通过病历回顾收集基本信息、血流动力学、实验室和随访临床结果资料。同样的实验室数据在ECMO置入前多次测量，记录离ECMO置入最近时间的实验室值。当相同的实验室数据在ECMO置入前多次测量，ENCOURAGE（VA-ECMO挽救AMI患者心源性休克结局的预测）和AMI-ECMO评分预测AMI患者接受VA-ECMO的临床结局计算。如有必要，可通过医疗记录和电话访谈获得更多的临床信息。
主要结局是发生院内死亡率，LVAD植入或心脏移植;次要结局包括院内死亡率，LVAD植入或心脏移植，VA-ECMO相关并发症如肢体缺血，脑血管意外和大出血。为了探讨随访期间临床结果的一致性，在手术后1年还分析了死亡率，LVAD植入和心脏移植的综合情况。
结果
基线临床特点
在研究人群中，VA-ECMO用于CPR期间的例患者（占41.9％），用于血运重建前的心脏骤停（参考组）。在其余例患有AMI和难治性CS的患者中，VAECMO用于冠状动脉血运重建之前（n=50，34.0％）和之后（n=97,66.0％）（对照组）。补充表1列出了对照组和参考组之间的基线临床和实验室特征。与参考组相比，对比人群的左心室射血分数，血红蛋白，乳酸，心脏酶，ENCOURAGE和AMI-ECMO评分明显降低，但格拉斯哥昏迷评分较高。在对照组中，与血运重建后组相比，血运重建前组的VAECMO年龄稍大，更有可能患有糖尿病，左心室射血分数和格拉斯哥昏迷评分较低，ENCOURAGE和AMI-ECMO评分较高，但所有基线临床变量均无统计学意义（表1）。
血管造影发现及处理
补充表2中显示了对照组和参考组之间的基线血管造影结果和管理策略，表2中显示了血运重建前后VA-ECMO之间的基线血管造影结果和管理策略。在ST段抬高MI的患者中，与参考组相比，对照组的D2B时间更短，但休克至ECMO时间较长(补充表2)。两组之间接受PCI和完全血运重建的多血管疾病患者比例没有差异。在对照组中，ST段抬高型心肌梗死血管重建术前VA-ECMO患者的D2B时间略长，但休克至ECMO时间略短于血管重建术后VA-ECMO患者，差异无统计学意义(表2)。血管重建术前VA-ECMO的多支血管病变百分比明显升高，但两组的完全血管重建率无明显差异。
（未完待续）
浙大杭州市一重症