心肌梗死（心梗）是当前全球心力衰竭（心衰）最常见、最重要的病因之一，而中国心梗后心衰发病率较高。~年CREATE研究就发现，ST段抬高性心梗（STEMI）患者心梗发作后7日内心衰的发生率为19.3%[1]。此外，BRIGHT研究显示，接受急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）的急性心梗患者（88%为STEMI患者）入院时心衰的发生率为14.3%[2]。
虽然国内已分别发布了心梗和心衰的诊疗指南，但对于心梗后心衰的诊断与治疗始终缺乏统一的指导与规范。为进一步优化心梗后心衰的全程管理，中国医师协会心血管内科医师分会、中国心血管健康联盟组织相关专家，结合国内外有关循证医学证据与最新指南，编写了《心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》[3]（以下简称“心梗后心衰共识”），并于12月24日正式发布。
心脏重构，是心梗后心衰的基本病理过程心梗后心衰，指的是急性心肌梗死后，在住院期间或出院后出现的心衰。其发病机制有别于单纯的心衰，主要是由于心梗后心肌细胞丢失（包括凋亡及坏死）及心肌坏死引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，进而加重了组织功能受损，导致心脏重构，进而发展为心衰。（图1）
图1心梗后心力衰竭的发生机制
此外，因心梗后心排出量的降低引起的神经内分泌系统激活[如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等]，以及心脏压力和（或）容量负荷增加、机械应力改变，也会直接导致一系列病理生理改变，同样会加重心脏重构，最终导致心衰。（图1）
可见，心肌细胞的丢失是心梗后发生心衰的重要原因，而心脏重构是心梗后心衰的基本病理过程。
基于上述机制，此次心梗后心衰共识中也提出了相应的诊断方案（图2)，认为首先要明确患者的心梗病史，或是有明确影像学证据支持其患有心梗；其次，根据症状和检查等明确心衰的存在，其中超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。确诊后，还需评估心衰的严重程度再制定相应的治疗方案。
图2心梗后心衰的诊断与评估流程
急性心衰与慢性心衰应区别对待血运重建助力心梗后心衰治疗那么针对确诊的患者，治疗是否一视同仁呢？
心梗后心衰共识建议，对于心梗后急性心衰患者，治疗目标在于稳定血流动力学状态、纠正低氧、缓解症状、维护脏器灌注和功能。此外，符合急诊血运重建指征的患者，应评估并行早期血运重建（Ⅰ，C）[4]。
用药方面，心梗后心衰共识分别对利尿剂、血管收缩剂、血管扩张剂、正性肌力药物等药物的应用进行了推荐，建议在血流动力学稳定后应尽早启用改善预后的药物——β受体阻滞剂、RAS拮抗剂及脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等，并根据病情适当调整用量[5]。
而对于心梗后慢性心衰患者，尤其是慢性心衰急性加重者，心梗后心衰共识建议积极寻找与处理诱因，可考虑使用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、ARNI、醛固酮受体抑制剂、伊伐布雷定及其他药物。对于有慢性心衰病史的患者，血流动力学稳定后，建议尽早起始使用ARNI代替ACEI或ARB。
此次心梗后心衰共识首次推荐，对于心梗后心衰的患者，应优先考虑和早期应用ARNI。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，可考虑以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步改善预后（Ⅰ，B）[5]。
而沙库巴曲缬沙坦是目前首个ARNI类药物，可通过抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶起到阻滞AT1受体和增强利钠肽系统的作用[8-9]。
PARADIGM-HF研究[10]发现，沙库巴曲缬沙坦较依那普利可进一步降低主要终点（心血管死亡或心衰住院的复合终点）发生风险（HR=0.80，95%CI：0.73~0.87，P0.）、预先定义的更广泛的复合终点（包括心梗、脑卒中和心脏复苏后猝死）发生风险（HR=0.83，95%CI：0.76~0.90，P0.）以及事后分析冠脉复合终点（包括心血管死亡、非致死性心梗、心绞痛住院或冠脉血管重建）发生风险（HR=0.83，95%CI：0.75~0.92，P0.）。
TRANSITION研究[11]进一步表明，急性心衰患者在血流动力学相对稳定后早期启用沙库巴曲缬沙坦治疗有较好的可行性和安全性。
除药物治疗，心梗后心衰共识还根据临床医生的建议，提出了一系列非药物治疗手段，如血运重建、主动脉内球囊反搏、心脏再同步化治疗、埋藏式心脏复律除颤器等。值得一提的是，与单纯的药物治疗相比，冠脉血运重建术在改善缺血性心衰患者的生存率方面更有优势[12]。心脏团队应在仔细评估患者的临床状况、冠脉解剖等后，确定方案。
小结
心梗后心衰的发生显著增加患者的死亡率和再入院率，并严重影响患者的生活质量，带来巨大的社会经济负担，只有不断加强临床医师对心梗后心衰的预防、诊断、治疗以及管理意识，才能在现有的诊疗手段基础上改善患者的临床结局，为患者带来更美好的健康生活与未来。
参考文献：
[1]杨艳敏,朱俊,谭慧琼,等.中国ST段抬高的急性心肌梗死临床特征及治疗现状[J].中华医学杂志,,85(31):-.
[2]HanY,GuoJ,ZhengY,etal.Bivalirudinvs.heparinwithorwithouttirofibanduringprimarypercutaneouscoronaryinterventioninacutemyocardialinfarction:theBRIGHTrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,,(13):-.
[3]中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟，心肌梗死后心力衰竭防治专家共识工作组.心肌梗死后心力衰竭防治专家共识[J].中国循环杂志,,35:.
[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,47(10):-.
[5]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(10):-.
[6]AbuzaanonaA,LanfearD.Pharmacogenomicsofthenatriureticpeptidesysteminheartfailure[J].CurrHeartFailRep,,14(6):-.
[7]FangM,CaoH,WangZ.Levosimendaninpatientswithcardiogenicshock