门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
张三
性别
女
年龄
□职工医保
R城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
医院
医院，门店卫生院
申请人签名
张三
申报病种名称
、?、?、?
医保编码(身份证号）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
不填医师签名：不填
年月日
审批
意见
不填备注
一、城乡居民慢性病（20种）：①高血压（Ⅲ期高危及以上）、②风心病、③肺心病、④心肌梗塞、⑤各种慢性心功能衰竭、⑥脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、⑦慢性中重度病*性肝炎、⑧肝硬化、⑨慢性肾炎、⑩糖尿病（合并严重并发症）、?再生障碍性贫血、?类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、?系统性红斑狼疮、?癫痫、?精神障碍、?活动性结核病、?帕金森氏病、?血管支架术后抗凝治疗、?甲状腺功能亢进、?永久性甲状腺功能减退。医院（可选择两家）：①医院医院（任选一家）②乡镇卫生院（10家中任选一家）
二、城镇职工慢性病（20种）：①陈旧性心肌梗塞，②高血压性心脏病，③高血压肾病，④冠心病心功能不全，⑤脑梗塞，⑥脑溢血后遗症，⑦糖尿病合并冠心病，⑧糖尿病合并肾病，⑨糖尿病合并视网膜病变，⑩糖尿病合并白内障，?糖尿病合并肢体感染、溃烂，?肺心病心功能不全，?肝硬化，?帕金森氏病、帕金森氏综合症综合症，?心脏瓣膜置换术后抗凝治疗，?类风湿性关节炎致关节畸形伴功能障碍，?精神分裂症，?再生障碍性贫血，?系统性红斑狼疮，?甲状腺机能亢进。医院（任选一家）：①医院②医院③医院④医院东院区⑤医院⑥医院⑦医院⑧医院⑨医院⑩医院?青县清州镇卫生院
三、城乡居民重症（5种）：①恶性肿瘤治疗、②尿*症透析治疗、③器官移植术后抗排异治疗、④血友病治疗、⑤重症精神病治疗。医院（任选一家）：①医院②医院③医院④医院东院区⑤医院⑥医院⑦医院
四、城镇职工重症（4种）：①恶性肿瘤治疗，②尿*症透析治疗，③组织器官移植术后抗排异药物治疗、④血友病治疗。医院（任选一家）：①医院②医院③医院④医院东院区⑤医院⑥医院⑦医院
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