第五节心肌梗死
绝大多数心肌梗死（myocardialinfarction)是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。除了出现临床症状及心肌坏死标记物升高外，心电图的特征性改变对确定心肌梗死的诊断和治疗方案，以及判断病人的病情和预后起着重要作用。
一、基本图形及机制
冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域特点。心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。
1、“缺血型”改变
冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波。若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，引起QT间期延长。
2、“损伤型”改变
随着缺血时间延长,缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。关于急性心肌缺血和心肌梗死引起ST段抬高的机制至今仍不清楚，通常认为与损伤电流有关。ST段明显抬高可形成单向曲线（mono-phasiccurve)。一般地说损伤改变不会持久，要么恢复，要么进一步发生心肌坏死。常见的“损伤型”ST段抬高的形态变化见图5-1-43。
3.“坏死型”改变
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失了电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量（图5-1-44)。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始0.03秒除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波（时限≥0.03秒，振幅為≥1/4R)或者呈QS波。一般认为:梗死的心肌直径20-30mm或厚度5tnm才可产生病理性Q波。
临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波;靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变,记录到ST段抬高;而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变,记录到T波倒置。体表心电图导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变（图5-1-45)。因此,若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。
二、心肌梗死的心电图演变及分期
急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期（愈合期）（图5-1-46)。
1、超急性期（亦称超急性损伤期）
急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现一般仅持续数小时，此期若能及时进行干预和治疗，可避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。
2、急性期
此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬髙显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降;心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波;T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。
3、亚急性期
出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅,坏死型Q波持续存在。
4.陈旧期
常出现在急性心肌梗死数月之后，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上坏死型的Q波将持续存在，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型,异常的Q波甚至可消失。
需要指出：近年来，急性心肌梗死的检测水平、诊断手段及治疗技术已取得突破性进展。通过对急性心肌梗死病人早期实施有效的治疗（溶栓、抗栓或介人性治疗等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现,可不再呈现上述典型的心电图演变过程。
三、心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断
冠状动脉的闭塞引起冠状动脉所分布区域的心肌供血中断并导致缺血坏死，即心肌梗死。心肌梗死的范围基本上与冠状动脉的分布一致。心肌梗死的部位主要根据心电图坏死型图形(异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出判断。
前间壁梗死时，异常Q波或QS波主要出现在V1-V3导联（图5-1-47);
前壁心肌梗死时，异常Q波或QS波主要出现在V3、V4(V5)导侧壁心肌梗死时在I、aVL、V5、V6导联出现异常Q波
如异常Q波仅出现在V5、V6导联称为前侧壁心肌梗死，
如异常Q波仅出现在I、aVL导联称为高侧壁心肌梗死
下壁心肌梗死时,在II、III、aVF导联出现异常Q波或QS波（图5-1-48);
正后壁心肌梗死时，V7、V8、V9导联记录到异常Q波或QS波，而与正后壁导联相对应的V1、V2导联出现R波增高、ST段压低及T波增高（称为对应性改变）（图5-1-48)。
如果大部分胸导联（V1,V5)都出现异常Q波或QS波，则称为广泛前壁心肌梗死（图5-1-49)。
孤立的右心室心肌梗死假少见，常与下壁梗死并存。
发生急性下壁心肌梗死时，若V3R、V4R导联出现ST段抬高≥0.lmV,提示还合并右心室心肌梗死。
由于发生心肌梗死的部位多与相应的冠状动脉发生闭塞相关，因此，根据心电图确定的梗死部位可大致确定与梗死相关的病变血管（表5-1-1)。前间壁或前壁心肌梗死常为左前降支发生闭塞;侧壁和后壁同时发生梗死多为左回旋支发生闭塞;下壁梗死大多为右冠状动脉闭塞，少数为左回旋支闭塞所致;下壁梗死同时合并右心室梗死时，往往是右冠状动脉近段发生闭塞。
在急性心肌梗死发病早期（数小时内），尚未出现坏死型Q波,心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断
四、心肌梗死的分类和鉴别诊断
1.Q波型和非Q波型心肌梗死
非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死”或“心内膜下心肌梗死”。部分病人发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。近年研究发现:非Q波型的梗死既可为非透壁性,亦可为透壁性。与典型的Q波型心肌梗死比较，此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠状动脉病变。此外，发生多部位梗死（不同部位的梗死向量相互作用发生抵消）、梗死范围弥漫或局限、梗死区位于心电图常规导联记录的盲区（如右心室、基底部、孤立正后壁梗死等）均可产生不典型的心肌梗死图形。
2.ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
临床研究发现:ST段抬高型心肌梗死（31^1^tionmyocardialinfarction,STEMI)可以不出现Q波，而非ST段抬高型梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction,NSTEMI)亦可出现Q波，心肌梗死后是否出现异常Q波通常是回顾性诊断。为了最大限度地改善心肌梗死病人的预后，近年把急性心肌梗死分类为ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，并且与不稳定性心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。ST段抬高型梗死是指2个或2个以上相邻的导联出现ST段抬高（ST段抬高的标准为：在V2-V3导联抬高≥0.2mV,在其他导联抬高≥0.lmV)(图5-1-50);非ST段抬高型梗死是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常。
以ST段的改变进行分类体现了对急性心肌梗死早期诊断、早期干预的理念。在坏死型Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积。另外，ST段抬高型梗死和非ST段抬高型梗死二者的干预治疗对策是不同的，可以根据心电图上是否出现ST段抬高而选择正确和合理的治疗方案。在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死诊断时，应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变。无论是ST段抬高型梗死还是非ST段抬高型梗死,若不及时进行干预治疗都可演变为Q波型或非Q波型梗死。
3.心肌梗死合并其他病变
(1)心肌梗死合并室壁瘤（多发生于左心室前壁）时，可见ST段持续性抬髙达数月以上（ST段抬高幅度常0.2mV,同时伴有坏死型Q波或QS波）。
(2)心肌梗死合并右束支阻滞时，心室除极初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断（图5-1-51)。
(3)在存在左束支阻滞的情况下，心肌梗死的图形常被掩盖，按常规的心肌梗死标准进行诊断比较困难。
不过，在急性心肌梗死的早期，通过观察ST段的异常偏移（抬高或下移）及动态演变，仍可判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。在QRS波群为正向（R波为主）的导联，出现ST段抬高≥0.lmV;在V1-V3导联，出现ST段压低≥0.lmV;在QRS波群为负向（S波为主）的导联，出现ST段抬高身≥0.5mV，均提示左束支阻滞可能合并急性心肌缺血或心肌梗死。
4.心肌梗死的鉴别诊断
ST段抬高除了见于急性心肌梗死外，还可见于变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、早期复极等，可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。
异常Q波的出现不一定都提示为心肌梗死，例如发生感染或脑血管意外时，可出现短暂QS或Q波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常。
心脏横位可导致III导联出现q波，但II导联通常正常。
顺钟向转位、左心室肥厚及左束支阻滞时，V1、V2导联可出现QS波，但并非前间壁心肌梗死。
预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波。
此外，右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波，结合病人的病史和临床资料一般不难鉴别。
仅当异常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现,并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。
（来源于人民卫生出版社，临床医学专业，诊断学，第九版）
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