来源：临床心电学杂志
近年研究发现，与不合并束支阻滞(BBB)的急性心肌梗死(AMI)相比，合并束支阻滞者的院内死亡率均明显增高，其中持续性束支阻滞患者的死亡率高于间歇性束支阻滞者；AMI发病后新出现束支阻滞者不仅其死亡率增高，且易并发心衰、心源性休克与室性心律失常。由此可见，早期识别此类患者具有重要的临床意义。左束支阻滞(LBBB)在胸导联呈现QS波时，可以掩盖病理性Q波，从而影响AMI的诊断。冠脉闭塞造成左束支缺血损伤时，心电图可以新出现左柬支阻滞，结合临床可判断患者发生AMI，应尽早行再灌注治疗。然而新出现右柬支阻滞患者中，仅1／3伴有CK—MB水平升高，而最终确诊为AMI。因此，重视患者的症状与既往心电图表现，有助于正确诊断与及时治疗。本文结合具体病例，进一步探讨出现LBBB时AMI的诊断标准。1．Sgarbossa标准诊断AMI合并LBBB的Sgarbossa标准公布于年。Sgarbossa’s标准包括：①ST段抬高≥lmm与QRS波主波方向一致(5分)；②V1～V3导联中任一个导联ST段压低≥lmm(3分)；③ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反(2分)。总分≥3分诊断特异性达90％，阳性预测值达88％。 Sgarbossa标准提出时，心肌梗死的诊断尚依据CK—MB升高而不是冠脉造影，此项标准诊断AMI的特异性高，但敏感性低(30％～42％)。近年以冠状动脉造影结果为依据的研究证实，Sgarbossa标准判断LBBB合并急性冠脉闭塞的敏感性与不伴束支阻滞的STEMI大致相同。而Sgarbossa本人的研究，应用非同向性ST段抬高≥5mm诊断LBBB并STEMI的特异性低于同向性sT段抬高或sT段压低的诊断标准。因而．新出现的LBBB或LBBB合并同向性ST段偏移常强烈提示合并AMI。2．Smith标准基于血管造影的研究资料(前降支闭塞13例，对照组例)，Smith等提出LBBB合并前降支闭塞的诊断标准：sT段抬高程度与s波深度呈正比，sT段抬高幅度与s波振幅比例i0．25(V1～V4导联中任一导联)。Smith标准诊断LBBB合并AMI的特异性97％，敏感性92％。3．心电图实例分析例1患者人院时心电图V1一V3导联ST／S比值0．25，高度提示合并前降支闭塞(图1A)；2h后复查心电图示ST—T动态演变，可确诊为前壁心肌梗死(图lB)。本例提示：对怀疑AMI患者短期内复查心电图常可提供诊断线索。例2患者男性60岁，因尿潴留服用α一阻滞剂后发生晕厥而人院，患者无胸痛，体检与CTn均正常。入院时心电图示：V2一V4导联T波倒置或双向，ST段无明显偏移(图2A)；lh后记录心电图示：窦性心动过速伴LBBB(图2B)。仔细分析本图无合并AMI的相关表现，实为频率依赖性LBBB。本例提示：必须结合患者的临床情况判断是否诊断AMI。例3患者男性70岁，因突发胸痛人院。急诊室体检：血压／90mmHg，心率76bpm，SPo％，无心衰表现。心电图示：LBBB，I、aVL、V5、V6导联ST段呈同向性抬高，且1个胸导联ST／S比≥0．25(V1～V4导联)，结合临床表现确诊为LBBB合并AMI，并接受了成功的PCI治疗。值得注意的是V1一V3导联ST段抬高呈非同向性!本例应用Smith标准诊断AMI。例4为一位常规体检时发现LBBB的老年患者，图4：V1~V3QRS主波（S波）振幅增高伴ST段明显抬高（V2导联抬高6mm,S波深达69mm,ST/S比为0.），但结合临床情况，本例排除了AMI的诊断。本例提示：AMI时，要注意结合患者的临床情况。例5患者因慢性肺心病急性发作入院，住院过程中突发低血压，急查心电图提示新出现CLBBB,经急诊冠脉造影证实前降支近端99%闭塞，经PCI治疗后患者转危为安。本例提示：对于心电图新出现CLBB的患者，应高度怀疑急性心肌梗死，尤其对于有其他基础疾病的患者，应及时做出诊断，避免漏诊。查询往期文章方法：
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