作者:刘兴鹏(首都医科医院)闫倩(首都医科医院)
近年来，我国心血管病患病率呈持续上升趋势，据估计目前全国心血管病患者有2.9亿，其中心肌梗死患者达万。年，我国城市冠心病粗死亡率为86.34/10万，其中以心肌梗死死亡率最高。众所周知，恶性室性心律失常是急性心肌梗死死亡的主要原因之一，发生率约为4.7％。通常在心肌梗死急性期，室性心律失常会得到足够的重视和治疗，然而，心肌梗死后远期恶性室性心律失常的发生率如何？作为目前治疗急性心肌梗死、改善预后最有效的方法——经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）对患者远期恶性室性心律失常有着怎样的影响？本文将就此作一简要综述。
随着介入治疗技术的不断提高，心肌梗死远期恶性室性心律失常的发生率已逐渐下降，有研究报道约从3~5％降至1％左右。研究表明，与心肌梗死远期恶性室性心律失常发生相关危险因素主要包括：左室残余收缩功能、心肌瘢痕面积及其他一些心电学指标，如QT离散度、T波电交替、碎裂QRS波等。
1PCI对急性心肌梗死患者心功能的影响
急性心肌梗死患者，早期行PCI开通血管可提高患者生存率、降低再发心梗风险、更好的保存心功能。而且，研究表明，越早开通血管，对左室收缩功能的保护越有利。“时间就是心肌”的理念已深入人心。丹麦的一项关于开通血管时间对心功能影响的研究，入选了年1月到年2月共例行急诊PCI的急性心肌梗死患者，平均随访3.1年，结果发现慢性心力衰竭发生率与开通血管的时间成负相关。从急性心肌梗死症状发生到开通血管60分钟（n=例）、60~分钟（n=例）、~分钟（n=例）、~分钟（n=例）的患者，慢性心力衰竭的发生风险分别为10.1％、10.6％、12.3％和14.1％，P＞0.。多因素分析结果显示，延迟开通血管是心肌梗死患者发生心力衰竭的独立危险因素，每延迟1小时，风险增加1.1倍。GoelK等对急性心肌梗死患者急诊PCI开通血管的时间与发生心力衰竭的关系作了一个系统性综述，得出了与上述研究相同的结论。他们发现，延迟开通血管不仅与院内发生急性左室收缩功能下降及心力衰竭相关，还与远期患者发生心功能下降甚至出现心力衰竭密切相关。因此，急性心肌梗死患者越早进行PCI，患者心功能越容易得到最多的保留。
2PCI对急性心肌梗死患者心肌瘢痕形成的影响
急性心肌梗死患者行急诊PCI及时开通血管实现再灌注可有效缩小心肌梗死面积、减少透壁性心肌梗死发生、影响梗死心肌纤维化的几何形状，而这些因素很可能构成了心肌梗死患者远期室性心律失常发生的基质。研究表明，及时、完全的开通梗死血管，可使心肌梗死面积缩小约50％。PiersSR等研究了心肌梗死后早期再灌注对室性心动过速（室速）发生率、电生理检查中室速诱发率及室速周长的影响。该研究入选了例既往心肌梗死准备植入ICD作为猝死一级或二级预防的患者，对这些患者进行电生理检查。结果发现，ICD二级预防组，未接受再灌注者比接受再灌注者持续性室速诱发率明显增高，79％vs.56％，P=0.。在一级预防的患者中，未接受再灌注治疗的心肌梗死患者将来发生自发性室速的风险为接受再灌注治疗患者的2倍，而这种差异很可能主要源于接受与未接受再灌注治疗的两组患者心肌梗死瘢痕的不同。
尽管心肌再灌注治疗对于挽救心肌起着至关重要的作用，然而，再灌注本身也会引起缺血再灌注损伤，临床上可以表现为：再灌注心律失常、心肌顿抑、微血管闭塞、心肌坏死等。研究表明，经缺血再灌注治疗的急性心肌梗死患者，约50％的心肌梗死面积是由心肌缺血再灌注损伤所致，见图1，通过有效减少缺血再灌注损伤，可使再灌注治疗的获益真正达到最大。因此，如何减少缺血再灌注损伤已成为研究的热点。目前，研究表明可能减少缺血再灌注损伤的主要途径包括缺血后适应、远程缺血适应、环孢素A、心房钠尿肽等。
图1.缺血再灌注损伤对心肌梗死面积的影响
3PCI对一些恶性室性心律失常无创心电指标的影响
PCI还可改善一些与致命性室性心律失常发生相关的心电学指标。Eslami等分析了80例急性心肌梗死患者急诊PCI对QT离散度、QTc和T波顶点到终点时程（TPE）的影响，结果发现，PCI后QT离散度（5.8msvs.3.6ms）和TPE（9.7msvs.7ms）较术前均显著缩短，p值小于0.，QTc在PCI前后则无显著性变化。而QT离散度和TPE一直被认为是与室性心律失常发生相关的危险因素。心电图上碎裂QRS（fQRS）波是新近研究发现的一项可以反应心肌梗死患者心室瘢痕的指标。Ari等的研究比较了85例行急诊PCI患者术后48小时内出现fQRS波的患者与未出现fQRS波的患者心脏不良事件发生率，平均随访6.6±2.3个月，结果发现，心电图上出现fQRS波患者主要心脏不良事件发生率显著高于无fQRS波患者，29.4％vs.5.9％，p=0.。经多因素回归分析，研究者认为，心肌梗死后行急诊PCI的患者，48小时内心电图上出现fQRS波是预测主要心脏不良事件的一个重要指标。T波电交替（TWA）亦是一个常用来反映室性心律失常易感性的指标。Pelicano等就评价了经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）对TWA的影响。该研究入选了79例成功行PTCA的急性心肌梗死患者，于急性心肌梗死发生30天内评价TWA。结果发现，TWA阴性者56例（70.9％），阳性者16例（20.2％），不确定者7例（8.9％），后两者统称为非阴性者。其中，早期PTCA组（24小时内）TWA阴性者36例（80％），非阴性者9例（阳性者6例、不确定的3例）（20％）；延迟PTCA组TWA阴性者20例（59％），非阴性者14例（阳性者10例、不确定的4例）（41％），P＞0.05。两组之间左室射血分数没有差异。研究者认为，早期PTCA可以增加TWA阴性者的比例，从而降低室性心律失常的发生风险。
4心肌梗死后恶性室性心律失常的治疗策略
心肌梗死后恶心室速心律失常的治疗推荐，主要包括：（1）对心力衰竭的积极控制；（2）对可能出现的诱发室性心律失常的心肌缺血的积极控制；（3）对心肌梗死后接受积极的药物治疗的基础上，左室射血分数（LVEF）小于或等于30％~40％，NYHA心功能分级II到III级，预计生存期大于1年的患者，给予植入式心脏复律除颤器（ICD）作为猝死的一级预防；（4）对伴有左室功能不全的既往心肌梗死患者，出现伴有血流动力学障碍的持续性室速，推荐植入ICD预防猝死；（5）对于充分药物治疗后NYHA心功能分级I级，LVEF小于或等于30％~35％的患者，可植入ICD治疗；（6）胺碘酮、索他洛尔可与β受体阻滞剂一起控制心肌梗死后心功能不全患者室性心动过速的症状；（7）导管消融和外科切除可用于辅助ICD治疗，减少室速或室颤的发作；（8）心梗后拒绝或无条件植入ICD的左室功能不全的患者，可应用胺碘酮控制血流动力学稳定的室速的症状；（9）心肌梗死后左室功能正常或接近正常的患者，也可植入ICD治疗反复发作的室速。值得注意的是，评价是否需要植入ICD需在急性心肌梗死后至少40天进行，以给心室足够的时间恢复其功能。
5小结
综上所述，心肌梗死是致命性室性心律失常发生的重要原因，急性心肌梗死发生初期，及时、有效、完全的开通闭塞血管是改善患者远期预后的关键措施。急诊PCI作为目前开通血管最有效、安全的策略可以显著降低急性心肌梗死的死亡率，最大程度保留左室收缩功能，缩小梗死后瘢痕面积，还可改善QT离散度、T波电交替、碎裂QRS等心电图指标，从而有效的减少了心肌梗死患者远期恶性室性心律失常的发生风险。如何降低PCI造成的缺血再灌注损伤使再灌注的获益达到最大，尚需要更多的研究为临床提供方法和途径。
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