TUhjnbcbe - 2020/11/28 17:12:00
编者按：被保险人认为风湿性心脏病属于心脏病的一种，属于心脏病（心肌梗塞）的赔偿范围；保险公司说重大疾病心脏病（心肌梗塞）的行文本意是指心肌梗塞。最终还是看法官怎么看吧。一审法院查明一审法院认定事实：年3月10日，*小玲向人寿保险公司申请投保《康宁终身保险》，合同于年3月12日生效。合同约定：保险金额元，保险费：元/年，交费期满日年3月11日，保险期间：终身。《康宁终身保险条款》第四条保险责任：被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，合同的重大疾病保险金的给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，保险合同继续有效……第二十三条释义：重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；（注1）……注释：1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在合同的保障范围内。该注释使用比其他条文更小号的字体。《个人保险投保单》声明与授权一栏打印内容如下：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人仔细阅知，理解客户保障声明、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。……*小玲在投保人、被保险人处签名。后*小玲因出现重体力劳动后气促、夜间阵发性呼吸困难等不适，于年7月6日至年7月27医院心外科成人二区住院治疗。同年7月13日，医生为*小玲实行了二尖瓣置换术、左心耳开口封闭术。《出院小结》诊断为：风湿性心脏病；二尖瓣疾病（重度二尖瓣返流）；肺动脉高压中度；心房颤动（持续性）；《疾病诊断证明书》诊断为：风湿性心脏病。*小玲与人寿保险公司对于保险费交至年均无异议。一审法院认为一审法院认为，*小玲与人寿保险公司签订的《康宁终身保险合同》系双方在平等自愿基础上协商一致的结果，且内容不违反国家法律、行*法规禁止性规定，保险合同依法成立、合法有效，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。本案的争议焦点为*小玲所患风湿性心脏病是否属于保险合同第二十三条规定的重大疾病的理解问题。*小玲认为风湿性心脏病属于心脏病的一种，二尖瓣置换术属于心脏病手术范围，属于理赔范围。人寿保险公司认为重大疾病心脏病（心肌梗塞）的行文本意是指心肌梗塞。一审法院结合本案合同完整的条文、普通人医学常识认为：心脏病是一类病，心肌梗塞是一种病，心脏病的外延包括心肌梗塞，两者是种属关系，而非等同关系。从条文的具体表述看，人寿保险公司将“心肌梗塞”这一属概念在括号中标出。此种表述方式，容易误导投保人对该条款的理解，并作出心肌梗塞是属于心脏病的一种，包括心肌梗塞在内的其他所有的心脏病均属于重大疾病的不同理解。故条文“心脏病（心肌梗塞）”仅指“心肌梗塞”这一特定的心脏病在文字表述上确有不严谨之处。人寿保险公司作为格式合同的提供方应尽量使用简单通俗、明确具体的表述方式，避免误导性、模糊性表述方式。并且人寿保险公司的注释使用比其他条款更小的字体对“心脏病（心肌梗塞）”这一疾病进行解释：“因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，……”保险格式条款，面对的是不特定、不具有医学专业知识的投保群体，这一解释，对于普通投保人而言，并不清楚是对心脏病还是对心肌梗塞所作的解释。依照《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，人寿保险公司无充分证据证明其在订立合同时，已特别提醒投保人，明确说明了该条文所承保的仅是“心肌梗塞”而不包括其他心脏病，一审法院对“心脏病（心肌梗塞）”这一格式条文作出有利于被保险人的解释，认为*小玲所患风湿性心脏病属于心脏病的一种，系保险合同约定的“重大疾病”。*小玲依约向人寿保险公司支付保险费，同时*小玲（被保险人）是在合同生效之日起一百八十日后初次发生该病，人寿保险公司应当依合同约定按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金即2万元（1万元×2）并免交*小玲自年起至年止各期保险费。人寿保险公司辩称在《个人保险投保单》声明与授权中已经向*小玲作出了充分说明，但该声明栏并未将字体加黑加粗等方式作出足以引起投保人注意的提示，而是采用了比其他内容更小字体的打印版本进行说明，从而不能有效证明其对心脏病（心肌梗塞）这一重大疾病作出明确的说明，对人寿保险公司的辩解，一审法院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审判决：人寿保险公司应于一审判决生效之日起十五日内向*小玲支付保险赔偿金2万元并免除*小玲自年起至年止的《康宁终身保险合同》各期保险费。一审案件受理费元，减半收取元，由人寿保险公司负担。二审法院查明二审中，*小玲向本院提医院的医疗费医院住院收据项目汇总表，证明*小玲所患的风湿性心脏病属于重大疾病。人寿保险公司质证认为，对真实性、合法性予以确认，对关联性不予确认。这些住院的收费明细，不能证明属于心肌梗塞的心脏病，且没有相关病例证明符合合同约定的注释的第二条。经审理，对一审认定的事实，本院予以确认。本院另查明：*小玲患风湿性心脏病，医院住院22天，花费医疗费.07元。二审法院认为本院认为，本案系健康保险合同纠纷。综合当事人的上诉请求和诉辩意见，本案的争议焦点是：*小玲所患的风湿性心脏病是否属于保险合同约定的重大疾病。首先，根据保险合同第二十三条释义中对重大疾病的列举式规定和注释中对心脏病（心肌梗塞）的解释，并不能得出只有心肌梗塞的心脏病才属保险合同约定的重大疾病这一结论；其次，人寿保险公司无充分证据证明其在订立合同时，已特别提醒投保人，明确说明了该保险合同所承保的仅是“心肌梗塞”而不包括其他心脏病。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对保险条款释义重大疾病中“心脏病（心肌梗塞）”的解释应当作出有利于被保险人和受益人的解释，即重大疾病应包括心肌梗塞在内的心脏病。*小玲患风湿性心脏病，医院住院22天，并作了二尖瓣置换术、左心耳开口封闭术，花费医疗费.07元，应属保险合同约定的重大疾病，人寿保险公司应按合同约定向*小玲支付保险金2万元，并免除*小玲自年起至年止《康宁终身保险合同》的各期保险费。人寿保险公司上诉主张*小玲所患的风湿性心脏病不属于保险合同约定的重大疾病，理据不足，本院不予支持。综上，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：裁判结果驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由中国人寿保险股份有限公司汕尾分公司负担。本判决为终审判决。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇