来源：实用心电学杂志
患者女，70岁，因反复胸痛1d、加重4h入院。入院前1d患者无明显诱因下突发胸骨后疼痛，胸痛放射至喉部及后背部，伴出汗，无明显胸闷、气急，无咯血，无头痛、头昏，症状持续半小时后自动缓解;共发作两次，症状相同。入院4h前再次发作胸痛，症状同前，伴全身大汗淋漓，症状持续不能缓解，遂急入我院就诊。查体:血压/89mmHg，脉搏76次/min，心界不大。临床诊断:急性非ST段抬高型心肌梗死。相关检查结果如下，高敏肌钙蛋白T:42.39.2pg/mL(参考值:0～pg/mL)，肌酸肌酶:U/L(参考值:30～U/L)，肌酸肌酶同工酶:14U/L(参考值:0～16U/L)，D-二聚体1.60mg/L，NT-proBNP.0pg/mL。急诊心电图示:窦性心律，急性前间壁心肌梗死。异常Q波，V1、V2导联呈QS型;ST段改变，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段压低0．15～0．2mV，aVＲ、V1导联ST段抬高约0．05mV。符合deWinterST-T改变。见图1。遂行急诊PCI。急诊冠脉造影示:左主干无明显狭窄;前降支开口及近段狭窄60%，中段完全闭塞伴造影剂滞留;左回旋支和钝缘支无明显狭窄;右冠无明显狭窄，后降支开口狭窄30%，左室后支无明显狭窄，右冠有侧支循环供应前降支远端。见图2。遂立刻对前降支行介入治疗，术后患者胸痛症状明显缓解。图2急诊冠脉造影示:前降支中段完全闭塞讨论通常情况下，心电图ST段上斜型抬高，尤其是在心率偏快时，被认为没有太大的临床意义;当ST段呈水平型或下斜型压低＞0.05mV或上斜型抬高＞0.1mV时，常提示心肌缺血。年荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等通过回顾其心脏中心例左前降支近段闭塞的急性冠脉综合征心电图，发现其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死超急性期心电图表现，并将其发表在《新英格兰医学杂志》上。这30例患者的心电图特点:①胸前V1～V6导联J点压低1～3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖。②QＲS波通常不宽或轻度增宽。③部分患者胸前导联Ｒ波上升不良。④多数患者aVＲ导联ST段轻度上抬。发生机制主要为前降支近段发生次全或完全闭塞。当急性胸痛患者出现以上心电图特点时，应考虑左前降支血管发生闭塞。本例患者胸痛症状典型，急诊心电图呈现典型的deWinterST-T样改变，胸前导联表现为J点后ST段上斜型压低，T波高尖并且稍对称，aVＲ、V1导联ST段抬高，同时V1、V2导联的Ｒ波缺失，意味着间隔向量的丢失，高度提示心肌缺血，即刻的心肌酶谱也符合心肌梗死的诊断。但是冠脉造影显示该患者为前降支中段完全闭塞，不属于典型的deWinter提出的左前降支近段闭塞;此患者心电图虽无ST段抬高，不属于ST段抬高心肌梗死，但是前降支中段完全闭塞，必须及时辨别并快速进行冠脉血运重建治疗，而不能按照非ST段抬高型心肌梗死指南来处理。查询往期文章方法：
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