急性心肌梗死发生时，患者明显的胸痛、紧张、焦虑，合并的电解质异常、低氧、心衰，都可以成为促发心律失常的诱因。因而在心肌梗死时，快速的或者缓慢的，室上性或者室性的，房扑或者房颤，室速或者室颤，各种各样的心律失常都能见得到。而在其中，传导阻滞常见且重要，我们一起总结下，急性心肌梗死遇到传导阻滞的处理原则。
作者：何金山
单位：医院
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这里使用传导阻滞而非房室传导阻滞，是想把室内传导阻滞如右束支传导阻滞和左束支传导阻滞一并总结。
1一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞的心电图表现大家再熟悉不过（图1），PR间期固定延长ms。心肌梗死患者中接近15%会发生一度房室传导阻滞，多见于下壁心肌梗死。
图1一度房室传导阻滞，PR间期固定延长
一度房室传导阻滞患者中，绝大部分阻滞部位在希氏束以上。这一点很重要，因为阻滞部位在希氏束以上者，进展为高度或者完全性房室传导阻滞的风险低，因而绝大部分的一度房室传导阻滞无需特殊处理。
部分一度房室传导阻滞是由于患者应用了β受体阻断剂和钙离子拮抗剂导致的，此时无需为了纠正一度房室传导阻滞而停用上述抗缺血的药物。对于合并严重的窦缓、一度房室传导阻滞和低血压的患者，可应用阿托品，密切监测心电图变化，必要时临时起搏。
2二度I型房室传导阻滞二度房室传导阻滞时，部分P波不能下传心室，PR间期逐渐延长，而后出现QRS波脱落者，叫做二度I型房室传导阻滞（图2）。急性心肌梗死患者中近10%会发生二度I型房室传导阻滞，而在全部的二度房室传导阻滞患者中，二度I型占到90%。
图2二度I型房室传导阻滞，可见明显的文氏现象
急性心肌梗死合并的二度I型房室传导阻滞有如下特点：（1）几乎均为房室结缺血引起；（2）常见于下壁心肌梗死；（3）伴窄QRS波；（4）短期存在，很少进展为高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞；（5）不影响预后。
因而，和一度房室传导阻滞类似，绝大多数的二度I型房室传导阻滞无需特殊处理，合并严重的心动过缓伴有血流动力学障碍或者缺血症状时，可尝试阿托品，无效者应用临时起搏。
3二度II型房室传导阻滞二度II型房室传导阻滞表现为P波突然不能下传心室，前后的PR间期固定（图3）。虽然在全部的二度房室传导阻滞中，二度II型只占了10%，但其预后相比二度I型，要差很多。
图3二度II型房室传导阻滞，可见P波后QRS波突然消失，前后PR间期固定
二度II型房室传导阻滞的特点：（1）由希氏束及以下的缺血引起，阻滞点在希氏束以下；（2）常伴有束支传导阻滞和分支传导阻滞，常伴宽QRS波；（3）多数和前壁心肌梗死相关；（4）进展为三度房室传导阻滞风险极大；（5）增加远期死亡率。
和二度I型房室传导阻滞不同，二度II型房室传导阻滞几乎对阿托品没有反应，恢复至正常的可能性小，多数患者最终需植入永久起搏器。
4三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞时，全部的P波不能下传心室，房室之间“分离”（图4）。心肌梗死患者中10%-15%会出现三度房室传导阻滞。
图4三度房室传导阻滞，可见P波和QRS波各自“独立”，房室分离
三度房室传导阻滞，可以由房室结的阻滞造成，也可以由希氏束及以下的阻滞造成——前者占到70%，多见于下壁心肌梗死；后者占到30%，多见于前壁心肌梗死。
房室结阻滞造成的三度房室传导阻滞，常常为一度——二度I型——三度房室传导阻滞逐渐发展，伴窄QRS波逸搏，逸搏心率40bpm，多数会随着缺血的纠正在几天内恢复正常。
而发生在希氏束及以下的房室传导阻滞，多由二度II型房室传导阻滞或束支传导阻滞突然进展而来，伴宽QRS波逸搏，逸搏心率40bpm，且不稳定，随时有心脏停搏的风险。希氏束及以下阻滞导致的三度房室传导阻滞，阿托品治疗无效，恢复可能性低，最终需植入永久起搏器。
5左、右束支传导阻滞左束支传导阻滞自不必说，多次指南和教科书已经给我们灌输了新发左束支传导阻滞按照STEMI等危症处理的概念。左束支主要由前降支供血，在其发生传导阻滞后，相比是否进展为完全性房室传导阻滞，我们更应