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没有冠心病的心肌梗死
撰文 许俊堂
编辑 保健君
一、什么是冠心病？
冠心病（CHD）是冠状动脉粥样硬化性心脏的简称（图1）。
图1冠心病示意图
按照临床表现，冠心病又分为稳定的冠心病和急性冠状动脉综合征（ACS）。稳定的冠心病可能没有症状，以往称为隐匿性冠心病（CHD），或者表现为稳定性心绞痛（SAP）。
冠心病临床上可以表现为：
心绞痛、
心肌梗死、
心力衰竭、
心律失常、
缺血性心肌病
二、心肌损伤和心肌梗死
任何原因导致心脏肌钙蛋白（cTn）升高大于正常参考上限（URL）第99百分位称为心肌损伤。
肌钙蛋白是心脏的结构蛋白，是心肌损伤标志物，心肌肌钙蛋白升高等于心肌损伤（图2）。
图2心肌肌钙蛋白
心肌梗死是缺血基础之上的心肌损伤，也就是缺血性的心肌坏死（图3）。
图3心肌梗死示意图
心肌缺血不是一种疾病或者诊断，是心肌氧供减少和/或氧需求或者消耗增加的结果。
不管供应减少还是需求增加，还是两者同时存在，只要供需不平衡导致心肌缺血和心肌损伤（肌钙蛋白升高）就是心肌梗死。反过来说，光有心肌损伤，不存在心肌缺血的证据，不能称为心肌梗死。
心脏手术，如经皮冠状动脉干预（PCI）和冠状动脉搭桥手术（CABG）也可以导致心肌损伤和心肌梗死。
问题又来了，心肌梗死都是冠心病么，或者说心肌梗死都是冠心病引起的么？
三、心肌梗死都是怎么发生的
按照发生的机制不同，心肌梗死分为5型：
（一）1型心肌梗死
最常见的原因是供应心脏的冠状动脉斑块破裂和血栓形成，临床称为1型心肌梗死（type1MI），根据心电图区分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），参见图4、5。
图41型心肌梗死
图5ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
（二）2型心肌梗死
第二种心肌梗死（type2MI）不存在斑块破裂和血栓形成，是氧供需不平衡导致心肌缺血和损伤的结果，具体原因如下（图6）：
图62型心肌梗死
1.心肌灌注减低
包括冠状动脉痉挛，冠状动脉微循环障碍，冠状动脉栓塞，冠状动脉夹层（图7），也包括冠状动脉内出血或者血肿；持续的心动过缓，低血压/休克，呼吸衰竭，严重贫血等。
2.心肌氧需求或者消耗增加
持续的心动过速，严重高血压伴或者不伴心肌肥厚。
2型心肌梗死也可以发生在冠心病基础之上，但不存在斑块破裂和血栓形成，也就是说，本次心肌梗死不是冠心病引起的。
冠状动脉造影完全正常的患者也可以发生2型心肌梗死，例如心动过速伴随低血压或者休克。
图7冠状动脉夹层
（三）3型心肌梗死
3型心肌梗死（type3MI）表现为猝死，考虑为心肌缺血和损伤导致，比如典型的心肌缺血症状伴心电图变化（ST段抬高、室颤），或者尸检证实存在心肌梗死。患者还没有来得及采血检测肌钙蛋白或者肌钙蛋白还没有开始升高患者就发生了猝死。
（四）4型心肌梗死
4型心肌梗死（type4MI）与介入手术（PCI，图8）过程相关（4a型），也可以发生在介入术后支架血栓形成（4b型）或者支架内再狭窄（4c型）基础之上。
图8经皮冠状动脉干预和置入支架
（五）5型心肌梗死
5型心肌梗死（type5MI）发生在冠状动脉搭桥手术之后（图9）。
图9冠状动脉搭桥手术
四、心肌梗死不等于冠心病
综上所述，冠心病不一定发生心肌梗死，心肌梗死也不一定是冠心病。
即便冠心病病人发生了心肌梗死，都不能说心肌梗死是冠心病导致的；其他冠状动脉疾病（CAD），如冠状动脉夹层、痉挛、肌桥、畸形、炎症、憩室、栓塞、微循环不好，或者冠状动脉斑块内出血，都可以导致心肌梗死；没有冠心病，冠状动脉完全正常，甚至没有心脏疾病照样可以发生心肌梗死。
五、心肌梗死分型小结
1型心肌梗死都是冠心病，是斑块破裂和血栓形成的结果。
2型心肌梗死是心肌氧供减少和/或需求消耗增加的结果，可以发生在冠心病和其他冠状动脉疾病基础之上，也可以单纯由其他疾病引起（没有冠心病的心肌梗死）。
3型心肌梗死是心肌缺血后电紊乱（如室颤）的结果，临床表现为猝死，其发生基础可以是1型心肌梗死，也可以是2型心肌梗死。
4型心肌梗死与介入手术相关，支架血栓形成或者支架内再狭窄的结果。
5型心肌梗死发生在冠状动脉搭桥手术后。
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