北京中科医院 http://www.wzqsyl.com/近期，医院国际医疗部收治了一名反复胸痛患者，很具有教育意义，从这个病例可以看到冠心病二级预防的重要性，现分享给大家。病例分析患者是一名48岁男性，既往有高血压病史30年，糖尿病7年，吸烟史20余年，1包/天，间断饮酒，每次至少半斤，父亲有高血压、糖尿病，母亲有冠心病、高血压病史。本次主因“间断胸痛、胸闷11余年，再发加重半年”入院。患者于11年前饮酒后出现胸痛、胸闷伴大汗、恶心、呕吐，当时诊断为急性下后壁右室ST段抬高型心肌梗死，行急诊冠脉造影检查，结果提示冠脉三支病变，梗死相关血管右冠脉内可见血栓影，予以血栓抽吸及抗凝、抗栓、调脂等治疗后出院，院外口服冠心病二级预防药物治疗1年后自觉无症状自行停药。6年前于饮酒后再次突发胸痛、胸闷伴恶心、呕吐，于我院急诊查心电图可见下壁及后壁导联ST段抬高，考虑再发急性心肌梗死，再次行急诊冠脉造影检查，结果提示冠脉主干+三支病变，梗死相关血管为右冠脉置入支架1枚，前降支病变较11年前加重，前降支狭窄90%，择期于前降支置入支架1枚，出院后规律口服阿司匹林、波立维、阿托伐他汀及比索洛尔治疗，平时无症状，服药1年后自行停阿司匹林，3年前停用他汀类药物治疗。近1年来开始出现活动后有轻度胸闷不适，休息后好转，未重视，近半年上述症状发作较前频繁，每月发作数次，均于活动时出现，休息后数分钟可缓解，为进一步诊治入院。入院查体：BP/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，双下肢无水肿。实验室结果：葡萄糖6.8mmol/L↑，胆固醇4.61mmol/L，低密度脂蛋白2.73mmol/L，糖化血红蛋白6.9%↑；心肌标志物正常。ADP血小板最大聚集率55.4%，ADP血小板凝集率50.7%。心电图：窦性心律，室性期前收缩，下壁导联可见病理性Q波伴T波改变。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性下壁后壁右心室心肌梗塞，冠状动脉支架植入术后状态，心律失常，室性期前收缩，心功能I级(NYHA分级)高血压病2级(极高危)，2型糖尿病，高脂血症。入院后复查冠脉造影提示：主干+三支病变，主干病变较前加重，前降支近段狭窄95%，中段支架内狭窄80%，右冠脉自近段完全闭塞，可见左冠脉向右冠脉发出侧支循环，考虑右冠脉为慢性闭塞。建议患者行冠脉搭桥术，患者要求介入治疗，给予分次介入治疗。这是一例典型的没有遵照冠心病二级预防引起的反复心梗病例。因为没有规律服药，没有严格冠心病二级预防，导致原来比较轻的病变进行性加重，原来支架的地方再次堵塞。这个病历并不是个例，在临床工作中经常会遇到这样的病人，放了支架或者搭了桥以后，觉得冠心病治好了，药也不吃，血压、血糖、血脂也不控制，每天过得很潇洒，跟没事人一样。结果时间不长又犯心绞痛了，甚至又犯心肌梗死，再次回来看病，发现搭桥或者支架的地方，又出现新的堵塞，或者是以前没有病变的部位，出现了新的病变，以前有病变的地方病变加重。冠心病的病人做完支架或搭桥手术以后，绝对不是一劳永逸的，这仅仅是冠心病治疗的开始，只是把血管狭窄最严重的地方，给它解决了，后续长期还需要规范的药物治疗，要坚持冠心病二级预防。冠心病二级预防五要点A：Aspirin、ACEI阿司匹林就是拜阿司匹林，是抗栓治疗，也是二级预防的基石；ACEI类的能够改善心肌的重构，对于心脏远期有很大的帮助。B：βBlockerβ受体阻滞剂，索他洛尔、美托洛尔、比索洛尔之类的药物控制心率，减少病人的死亡率，是目前很确定有效的治疗方法。C：Cholesterol、Cigarette要控制胆固醇，通过服用他汀类的药物控制胆固醇达标，并且要戒烟。D：Diabetes和Diet对于糖尿病的患者要控制好血糖，控制饮食、控制体重。E：Education、Exercise要进行冠心病相关知识的教育，还有进行适当的锻炼。这五点是二级预防的主要内容，提倡要双有效，有效的药物、有效的剂量。需要强调的是，冠心病是不能治愈的疾病。放支架或者搭桥，只是把血管狭窄最严重的地方，人为干预进行了初步解决，后续长期还需要规范的药物治疗。药物治疗的目的，就是为了防止以前没问题的部位，或者以前放过支架、搭过桥的部位的斑块继续生长，让它尽量不要再长新的斑块，不要再出现新的狭窄或者堵塞。所以说不管是放了支架还是搭了桥，都不是一劳永逸的，药物治疗是要持续终生的治疗。另外还要改善不良的生活习惯：要戒烟、限酒，适当运动，保持情绪稳定，定期随诊等。