洪德
上一回我们讲到退休老干部老吴，头一天打麻将第二天晨练单双杠，由于过度劳累诱发冠心病发作，救治不及时，导致心肌梗死而去世。老吴的几个晨练的老伙伴老赵、老钱、老孙、老李，向急救熊猫请教冠脉综合征的急救知识，急救熊猫耐心地进行了讲解。老李对急性冠脉综合征的救治药物不了解，就向急救熊猫问道：“上次你说院前医疗急救诊疗规范中，针对急性冠脉综合征的患者酌情给予硝酸酯类药物治疗，对硝酸酯类药物我们不了解，请你给讲一讲。”
急救熊猫说道：“好吧，那我们先从硝酸酯类药物简史讲起吧硝酸酯类药物的发现发明有一个历史过程。年英国皇家医学院WilliamHeberder医师首次描述了心绞痛症状；
公元年化学合成硝酸甘油，当时意大利化学家苏布雷罗AscanioSobrero在实验中发现了治疗心绞痛的特效药物硝酸甘油，后来这种非常不稳定，很容易发生爆炸的物质又被瑞典化学家阿尔弗雷德·伯纳德·诺贝尔AlfredBernhardNobel看上。诺贝尔经过不懈的努力，在硝酸甘油的基础上，发明了安全炸药，并且依靠生产炸药，诺贝尔获得了巨额的财富。作为和平主义者的诺贝尔看到他发明的安全炸药应用于战争，屠杀生命，他的内心非常痛苦。于是，在年立下遗嘱，用他的巨额遗产建立了诺贝尔基金，用其每年的利息奖励世界上为和平、物理学、化学、医药、文学做出贡献的人。就这样，代表科学界最高荣誉的诺贝尔奖诞生了。年英国爱丁堡的一名医生LanderBrunton在治疗上消化道出血时，发现硝酸异戊酯对消化道出血时的心绞痛发作具有治疗作用，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛。年，WilliamMurrell医师首次使用硝酸甘油治疗心绞痛的论文在在柳叶刀Lancet杂志上发表。年，诺贝尔本人得了心脏病经常发作心绞痛并且非常严重，当时医生建议他服用经试验证明有效，但没有理论支持的硝酸甘油来治疗，可是诺贝尔始终没有听从医生的建议，具有讽刺意味的是年诺贝尔因心脏病发作而逝世。年，增加了硝酸酯类药物用于预防心绞痛发作的适应症。年后硝酸酯类药物开始用于新适应症心力衰竭和心肌梗死等。尽管二十世纪初心绞痛发作相对较少，但是早期硝酸酯类作为药物应用的先驱们，已经树立了硝酸酯类作为心绞痛症状治疗的首选药物的地位至今从未动摇过。到二十世纪八十年代，心绞痛症状的迅速缓解已经成为可能，但是由于当时硝酸酯甘油的有效作用时间持续较短，并不能预防心绞痛的发作，除非患者舌下给药随后服用胶囊制剂，服药次数每天多达三十余次。到了二十世纪三十年代初，美国人在研究糖尿病药物的过程中，发现不同类型的硝酸酯类及糖乙醇的亚硝酸盐有明显的持续时间较长的血管扩张作用。年瑞典的Goldberg及其同事进行了可能是世界上第一个双盲实验，他们成功证明了硝酸异山梨酯可较长时间地降低血压，同时认为具有缓解心绞痛症状，不久硝酸异山梨酯在全世界应用于心绞痛的发作，七十年代随着缓释剂的出现，心绞痛发作的预防和治疗又向前迈进一步。
硝酸甘油可以有效地缓解心绞痛，它见效快，通过口腔粘膜吸收后可以在几分钟内扩张冠状动脉、改善心脏供血，因此在一百年后的今天，硝酸甘油仍是心脏病患者的常备药物，但它的作用机理直到一百多年后，在佛契哥特、伊格纳罗及穆拉德三位医学家的共同努力下，
人们才揭开了硝酸甘油缓解心绞痛之谜，他们研究发现：一是硝基及亚硝基药物可以产生一氧化氮NO完成心血管扩张；二是内皮产生化学信息分子舒张血管；三是内皮衍生舒张因子一氧化氮，硝酸甘油在体内产生的一氧化氮是机体产生的一种信号分子，能够舒张血管从而有利于血液循环，对心血管系统产生显著的改善作用，硝酸甘油治疗心绞痛的机理才得到了理论上的支持。他们也因此获得年诺贝尔医学奖。
诺贝尔发现发明硝酸甘油作为炸药在工业上的应用，也对自己的发明作为戕害生命的武器在战争中荼毒无数生命，而悔恨不已。但是诺贝尔始料未及地是一百多年来，硝酸甘油作为药物在医学临床挽救了无数人的生命。诺贝尔依靠硝酸甘油获得了巨额财富，但是却没有听从医生的医嘱，没有依靠硝酸甘油挽救自己的病痛与生命。可是，历史就是这样的奇妙，诺贝尔设立的诺贝尔奖激励无数英才发明创造，硝酸甘油挽救生命之谜最终被解开，获得了诺贝尔医学奖。硝酸甘油的发明及其治疗心血管疾病机理的揭秘，使硝酸酯类药物的发展和应用突飞猛进，硝酸酯类药物成为心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。”
听了急救熊猫的叙述，老赵、老钱、老孙、老李啧啧称奇，为硝酸酯类药物发现的曲折而神奇的故事发出感叹。老孙又向急救熊猫问道：“硝酸内脂类药物怎样用药你再给我们讲一讲。”急救熊猫看见几位老人对急救知识的求知欲，甚为感动，说道：“那我就讲仔细一些，正确让你们听得明白、听得懂、会应用。第一我们先说说最常用的硝酸酯类药物的三大类：一是三硝基异山梨酯也就是我们常说的硝酸甘油。二是二硝酸异山梨酯又称为消心痛，不同厂家生产的硝酸异山梨酯有不同的商品名字，长效消心痛、可洛地、钠得乐、异舒吉、爱倍、安其伦、心痛治等。三是单硝酸异山梨酯，如长效异乐定、依姆多、德脉宁、鲁南欣康、异乐定等。第二硝酸酯类药物可制成多种剂型，可舌下含服、口服、喷雾、贴剂或静脉用药。第三硝酸酯类药物的适应症：一是冠心病包括急性冠脉综合征、慢性稳定型心绞痛和无症状心肌缺血。二是心力衰竭，包括急性心力衰竭和慢性心力衰竭。三是高血压危象和围手术期高血压。第四硝酸酯类药物的药理作用：一是小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。二是中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。三是大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。四是具有抗血小板作用。五是当冠状动脉狭窄大于90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。六是抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。当有患者心绞痛发作的时候，是因为心脏血管狭窄尤其是冠状动脉阻塞引起的心肌缺血，导致心肌缺氧引起心绞痛；硝酸酯类药物有扩张血管的作用，当扩张血管后，狭窄的血管缺血缺氧就会改善，心绞痛就会缓解，如不及时缓解会诱发心肌梗死或心脏骤停。”
老赵听了急救熊猫的讲解说道：“你讲的太多，我们记不住，你就说一说常用的药物吧，硝酸甘油常用你就着重给我们讲一讲硝酸甘油的用法和注意的地方。”
急救熊猫回答道：“好吧，那我们着重讲解硝酸甘油这个药物。第一随身携带硝酸甘油药物一定要遵照医嘱。硝酸甘油的制剂也有四种：片剂、贴膜、气雾剂和注射剂。医生医嘱确诊冠心病的患者都随身携带硝酸甘油的制剂，这里要注意，不是所有胸痛的患者随身携带硝酸甘油制剂，而必须是确诊为冠心病的患者才随身携带，因为胸痛的患者病因很多，凡是经常发生胸痛的人员，医院就诊，确诊是否为冠心病，这一点非常重要。第二发生心绞痛时，如果随身携带硝酸甘油片剂，应立即舌下含硝酸甘油1片。每片含量0.5毫克。建议把硝酸甘油片轻轻嚼碎后再舌下含服，起效会更快。不要一次含服两片以上，硝酸甘油是通过扩张冠状动脉从而缓解心绞痛造成的不适，但它也同时扩张身体里的其他动脉血管，从而导致血压下降，引起低血压和心率增快。
第三在口服硝酸甘油片剂的同时如有条件要同时吸氧，含服五分钟后若不见效或疗效不明显，可再含服1片，最多可连续含服3次共3片，每次隔5分钟。一般含服1至3分钟症状就能有所缓解。第四患者含服硝酸甘油时应采取坐位，如果患者站立会引起体位性低血压会诱发脑供血不足出现头晕、低血压，甚至晕厥症状；患者含服时最好不要采取平卧位，如果含服时采取平卧位，可因回心血量增加导致加重心脏负担，从而影响到药物疗效和加重患者病情。第五口服硝酸甘油片剂不要用水送服，用水送服起效慢，肝脏对药物有降解作用，只有约8%的药物成分被吸收，药物的疗效降低，失去了急救的效果。而舌下含服硝酸甘油，吸收率在80%左右，一般在服后5分钟达到最大效果。第六连服三片硝酸甘油无效，一定要打。若含服三次后病情不能缓解，不可继续含服硝酸甘油片，应立即呼叫，不能随意搬动病人。
第七硝酸甘油片剂随身携带但是不能贴身保存，因为硝酸甘油挥发性很强，要避免受体温影响加速药物失效，尽量避免装在贴身的衣服口袋内，而且平时要注意避光保存。第八硝酸甘油要定期更换不要失效，硝酸甘油在室温、密封、避光条件下有效期是在生产日期后的三年内，超出有效期后会无药效。但是有的硝酸甘油因反复打开瓶盖，三至六个月就可能会失效。”
这时，一直认真听讲的老钱插话道：“我在网上看到一篇关于硝酸甘油的文章，文章中这样说：‘硝酸甘油是一把有利有害的双刃剑，用对了是救命的好药，用错了就是害命的毒药，突发心脏病，不能乱服硝酸甘油，冠心病发作有多种类型，包括心绞痛和急性心梗，其典型症状都是胸痛，两者不易区分，硝酸甘油对于完全堵塞的冠状动脉血管不起作用，因此它不是挽救心肌梗塞的救命药物，如果此时心肌梗塞患者含服硝酸甘油就可能会发生低血压，甚至导致休克，造成心肌梗塞面积加大。’看了这篇文章我不知道在冠心病发作时到到能不能在服用硝酸甘油？”
急救熊猫回答道：“我也读过这篇文章，写这篇文章的作者是在误导读者，作者说了一句话‘冠心病发作有多种类型，包括心绞痛和急性心梗，其典型症状都是胸痛，’这句话是错误的，世界卫生组织将冠心病分为五大类大类：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五种临床类型。而在临床实践和院前医疗急救中又常常把冠心病分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。而急性冠脉综合征ACS在临床上又包括不稳定型心绞痛UAP、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和心脏性猝死。这些复杂的冠心病分类，作为缺乏医学专业知识的普通公众是无法区分的，就是非常有经验的临床医生也往往难以甄别，医院后经过各种医疗设备的检查比如心电图、彩超等才能确诊，医院外去甄别呢？这位作者让冠心病患者自己鉴别何时服用硝酸甘油是根本办不到的，是在误导读者。大家记住，凡是具有冠心病的患者，遵照医嘱随身携带硝酸甘油制剂，在发生心绞痛时就应立即服用，不要区分是否是心绞痛还是心肌梗死。成人一次用0.25至0.5mg也就是1片舌下含服。每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即拨打去医院就医，检查确诊是否发生心肌梗死，另外，在活动或大便之前5至10分钟服药可起到预防性作用，避免诱发心绞痛。”
这时老李又向急救熊猫问道：“那些人不能服用硝酸甘油和服用硝酸甘油后的副作用有哪些？”急救熊猫回答道：心肌梗塞早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高、肥厚性梗阻性心肌病、严重低血压、对硝酸甘油过敏的患者禁用硝酸甘油制剂。另外，硝酸甘油制剂不能与枸椽酸西地那非也就是万艾可同时使用，万艾可会增加硝酸甘油的降压作用，引起严重的低血压，因此，禁用于已经服用万艾可的患者。服用硝酸甘油确实有一些不良反应，比如有些患者用药后立即发生剧痛和呈持续性头痛；偶然发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现；治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱；有少数患者出现晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。”
急救熊猫最后说道：“硝酸甘油是目前唯一的最有效的心绞痛急救药，对百分之九十三的心绞痛患者发作时都有效，是冠心病发作心绞痛的时候最常用急救药。我们要了解并掌握硝酸甘油的用药知识，关键时刻用于自救互救！”
（洪德年8月20日星期五未完待续）