一、心阳痹阻，血瘀湿停证
刘某，男，72岁，退休。
病史：胸痛反复发作15年余，加重1日。年因医院就诊，诊为冠心病。冠脉造影提示冠状动脉3支病变，予冠脉旁路移植术治疗。有高血压病、糖尿病病史。
初诊：年1月9日。患者1日前受凉后突发心前区疼痛，疼痛放射至左上臂，舌下含服速效救心丸10丸约1小时后症状缓解。近1日来患者于活动、受凉后胸痛反复发作，今日就诊于本院急诊。
刻下：频繁发作心前区疼痛，疼痛剧烈，难以忍受，每次疼痛持续30分钟，受寒则诱发，以刺痛为主，动则气喘。平素全身怕凉，少量白痰，不稠易咳，时有心慌，双下肢轻度水肿，口干，胃纳差，夜寐欠安，尿频数，大便每日2次，成形。舌淡暗，苔白腻，中间部分无苔，脉弦滑。心肌肌钙蛋白I18ug/L，心电图示急性前壁心肌梗死。
中医诊断：真心痛，证属心阳痹阻，血瘀湿停证。
治则：温通心阳，活血利湿。
方药：黑顺片15g（先煎），*参13g，干姜13g，制吴茱萸12g，桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，白芍15g，牡丹皮15g，当归20g，苦参20g，炙甘草3g。急煎5剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
二诊：年1月14日。服用5剂药后胸痛症状明显缓解，遂将黑顺片降至10g，制吴茱萸降至9g，余药不变。继服7剂。
三诊：年1月21日。服药7剂后患者胸痛未作，室内外活动无明显不适，肌钙蛋白正常。随访患者2个月，病情稳定，未见明显不适。
按语：患者为老年男性，平素嗜食膏粱厚味且吸烟日久，遂致运化失司，内生瘀血水湿，诸邪互扰，阻遏阳气，阳气受阻，荣卫相干，阳损阴盛，阴寒蓄结，经脉凝滞，结塞不通，瘀血诸邪，愈发积结，久之以成心阳痹阻，沉寒痼冷，血瘀湿停之证。患者心阳痹阻，阳损阴盛，遂其症可见平素畏寒，每因受凉而诱发心痛。治疗以温通心阳，活血利湿为法。附子、干姜、吴茱萸、桂枝有温中散寒，除痹祛痰之功，*参以补五脏以除邪气；牡丹皮、桃仁、当归、白芍活血通络；茯苓益气养心；苦参利湿泄瘀*，全方共奏温通心阳，活血利湿之效。
二、气阴两虚，血脉瘀阻证
王某，女，78岁，退休。
病史：胸闷胸痛间作5年，加重3日。医院诊治，诊为冠心病。有高血压病、高脂血症病史。
初诊：年6月12日。患者3日来无明显诱因出现胸骨后及心前区闷痛，含服麝香保心丸效果不显，遂来诊治。
刻诊：胸痛胸闷，心悸不宁，气短乏力，口干耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，腰酸腿软。舌红有瘀斑，苔少或剥脱，脉细数。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF出现QS波型，ST段弓背向上抬高0.3～0.4mV，其余导联T波低平或倒置。心肌酶谱：CKU/L，CK-MB79U/L。
中医诊断：真心痛，证属气阴两虚，血脉瘀阻。
西医诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死。治宜益气养阴，滋肾活血。方药：太子参30g，麦冬15g，五味子6g，熟地*20g，枸杞子12g，山茱萸10g，丹参20g，赤芍12g，当归15g，茯苓15g，山药15g，炙甘草10g。每日1剂，连服5剂。二诊：年6月17日。服药5剂后患者胸闷胸痛症状未作。心电图变化：Ⅱ、Ⅲ、AVF出现QS波型，ST段恢复至等电位线，T波倒置，其余导联T波低平或倒置。上方太子参调整为20g，熟地*15g，余药不变，继服14剂。
三诊：年7月2日。服药14剂后患者室内外活动无不适，胸闷胸痛症状未作。心电图变化：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置较前减轻。随访患者3个月，病情稳定，未见明显不适。
按语：患者为老年女性，病程日久，耗伤气阴，心脉瘀阻所致。心肌梗死出现阴虚，不同于热邪灼伤阴津之一般病证，而是阴虚与气虚往往同时存在，如张景岳所言之“气因精虚者”“精因气而虚者”。在急性心肌梗死的治疗中，用药常补阴与补气并见。方中太子参养阴益气；麦冬、五味子滋补心阴，酸敛心气；熟地*、枸杞子、山茱萸滋阴益肾；茯苓、山药、炙甘草健脾益气，土润则肾充，心阴足；丹参、赤芍、当归活血化瘀。诸药合用，共奏滋阴益气，活血化瘀之功。药理研究证明生脉饮具有增加冠脉血流量，改善心肌缺血，调整心肌代谢，降低心肌耗氧量，提高耐缺氧能力，调整血压，改善微循环等作用；并且使心气虚弱者的左心功能得到改善，具有和毛花苷丙类似的正性肌力作用。
三、阳虚水泛证
张某，男，85岁，农民。
病史：10年来无明显诱因出现胸骨后闷痛反复发作，含服麝香保心丸约3～5分钟缓解，医院诊为冠心病，2型糖尿病。
初诊：年3月2日。患者5日前突发胸骨后及心前区疼痛，含服麝香保心丸效果不显，医院就诊，静脉滴注硝酸异山梨酯等药物，治疗效果不理想来诊。
刻下：胸骨后闷痛，发绀，喘促气短，心悸乏力，面色苍白，双下肢肿胀，畏寒肢冷。舌淡胖有齿痕，苔水滑，脉沉细。
中医诊断：真心痛，证属阳虚水泛。
西医诊断：冠心病，急性非ST段抬高心肌梗死，KillipⅢ级。
方药：制附子12g（先煎），茯苓20g，白术12g，赤芍12g，丹参15g，郁金12g，干姜9g，葶苈子15g，桑白皮15g，大枣6枚，泽兰15g。每日1剂，连服3剂。
二诊：年3月5日。患者胸痛症状明显减轻，下肢水肿减轻，出现烦躁，睡眠不佳，胃纳差。上方减泽兰，加用炙远志12g，茯神10g，陈皮6g。余药不变，继服7剂。
三诊：年3月12日。服药5剂后患者胸闷胸痛症状未作，双下肢水肿明显减轻，症状已明显改善，纳可，寐安，二便调。
按语：本证为急性心肌梗死并发心力衰竭者，病情急重，预后不良，属心阳虚衰，水气凌心。治宜温阳利水，活血通络，同时配合西药利尿、扩血管等治疗。方中附子、干姜温肾通阳利水；茯苓利水渗湿；白术健脾燥湿；丹参、赤芍、郁金行气活血；泽兰活血利水；葶苈子、桑白皮、大枣泻肺强心，利水平喘。诸药合用，共奏温阳活血利水之功。