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近期，我科前往重症医学科（以下简称“ICU”）开展病历报告讲座，公布了ICU年终数据，并就年重症医学科存在的问题进行了详细探讨。今天，我们向大家分享这次沟通交流的相关成果。
上个月的“三长会”曾经强调：提高医疗质量，需要做好病案首页的填写。一些重要内容如抢救与成功次数、入院情况和转归情况，一直是临床科室填写屡出差错的地方，而这些数据填写的正确与否，将对住院病人数据部分指标产生很大的影响。
为了让医生更好地、更规范地填写好病案首页，提高病案首页数据质量，病案室前往重症医学科，开展病历报告与分析专题讲座。这也是我科开展“面对面”与临床创交流活动中的一个部分。
据悉，此次活动由病案室涂晓贤主任发起，ICU主要负责人和相关医护人员参加了本次讲座。讲座从年ICU编码情况、首页填写情况、病历上交情况、DRGs填报情况及年终数据汇总等5个方面，进行了细致而深入的探讨。
下面，
我们就节选选本次讲座的精华内容，
与大家一起分享~
1年数据汇总
我科针对三甲检查中所常见的一些指标进行了分析。年，ICU病床使用率、平均住院天数、死亡率比年有所下降。但治愈好转率、抢救成功率较年有所降低。需要注意的是，病案首页上相关内容（抢救与成功次数、转归情况、离院方式）填写的正确与否，对这些指标的准确性影响很大。
2首页填写情况
在对ICU的首页填写情况
进行调查后，
我们发现了一些问题
这些情况并不是个例，
值得各临床科室注意！
抢救次数与成功次数
抢救次数与成功次数是比较容易漏记的项目。此项不仅指病情危重时心脏按压的抢救，也包括对生命体征不平稳患者的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录，无“抢救记录”者不计算抢救次数。
抢救成功次数标准
危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按第一次抢救成功计数。
经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。
如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
入院病情
入院病情为年版病案首页新增加的内容，包括有、临床未确定、情况不明和无4种。
有：出院诊断在入院时就已明确，出入院诊断相同。如：
入院诊断：额叶恶性肿瘤
出院诊断：额叶恶性肿瘤
临床未确定：出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。如：
入院诊断：乳腺肿物或者乳腺癌？
出院诊断：乳腺癌
情况不明：出院诊断在入院时情况不明（新发现的或者窗口期）。包括：入院时未发现，入院后诊治过程中发现或者入院时有症状不明原因，未考虑该病，入院后经检查才确立。
入院诊断：头痛待查
出院诊断：额叶恶性肿瘤
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：
-院感，术后并发症。
本条入院情况就应该选择“无”。
离院方式
医嘱离院：治愈医院继续康复治疗（正常情况出院）
医嘱转院（上转）：根据诊疗需要，患者转往相应医疗机构进一步诊治，如果接收单位明确，需要填写转入医疗机构的名称。
医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（下转）：医疗机构根据患者诊疗情况，如果接收单位明确，需要填写社区卫生服务机构、乡镇卫生院名称。
非医嘱离院：自动出院
死亡：指患者在住院期间死亡
转归情况
根据病案首页相关填写要求，转归情况分为治愈、好转、未愈、死亡和其他5种。
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。如：胃（息肉）病损切除术。
好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所恢复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或者恶化，包括自动出院。
死亡：医院内因抢救无效死亡的患者，和未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。
其他：主要指妊娠结局出院、入院体检、术后放化疗、取内固定装置等。
其他问题
此外，我们还发现了一些首页填写中的其他问题，例如病人基本情况中身份证的填写；医疗情况中疾病及手术名称准确性、完整性。需要注意的是，我们发现，在实际工作中，这些问题在ge临床科室并不少见。
3病种与编码情况
重症医学科病种丰富、不单一，涉及诊断编码花样多。根据医院医疗服务能力指南，以病案首页出院主要诊断的前四位ICD10编码分类，我们发现，去年ICU收治病种增加，一定程度反映了科室技术力量提升。
呼吸系统占据病种主导
据数据分析，年，科室病种结构中占据主导的是“呼吸系统感染”（32.72%），其次为“脑血管病”（3.70%）和“脓*血症”（3.40%）。
(图/上海联众DRG）
依据数据显示，
呼吸系统疾病中前三位的分别是
肺部感染、细菌性肺炎、重症肺炎。
循环系统编码需注意
循环系统疾病是ICU常遇到的一个病种。这一章节的编码有许多要点值得
